Logistic回归模型拟合临床因素、营养状况、炎症指标对维持性血液透析患者并发肺部感染的预测价值

孙立娜，王云飞，颜利求，徐海平，马晓迎，贾莉莉

维持性血液透析是临床治疗终末期肾病的最有效方法之一，可有效延长终末期肾病患者的生存时间，还可降低病死率[1-2]。但长期反复的维持性血液透析可能会引发一系列并发症，其中肺部感染较常见，不仅影响透析进程，严重时还会导致患者死亡[3-4]，故积极防治维持性血液透析并发肺部感染至关重要。有报道证实，营养状况指标白蛋白(Alb)、前白蛋白(PA)、血红蛋白(Hb)与患者体力活动能力、免疫功能、各种感染发生密切相关[5]。另有文献指出，长期维持性血液透析患者体内会出现慢性炎症反应，导致C反应蛋白(CRP)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)等炎性标志物水平显著升高，增加感染性并发症风险[6]。除此之外，还有诸多临床因素对维持性血液透析并发肺部感染产生重要影响。本研究探究Logistic回归模型拟合临床因素、营养状况、炎症指标对维持性血液透析患者并发肺部感染的预测价值。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取我院2018年8月—2020年8月维持性血液透析152例作为研究对象。纳入标准：均行维持性血液透析，且时间>6个月；每周均接受规律血液透析；肺部感染诊断标准参考《医院感染诊断标准(试行)》[7]，且痰液细菌培养呈阳性；患者及家属均知情，签订知情同意书。排除标准：服用免疫抑制剂或糖皮质激素者；伴有结核、肿瘤等其他消耗性疾病者；合并除肾脏外其他脏器功能障碍、严重器质性疾病者。根据是否并发肺部感染分为感染组32例与未感染组120例。采用基线资料调查问卷收集2组年龄、性别、体质量指数、基础肾病、合并高血压病、合并糖尿病、平均每周透析时间、血清Alb、PA、Hb、CRP、TNF-α水平等资料，本研究经我院伦理委员会审批通过。

1.2方法 抽取患者清晨空腹静脉血3 ml，离心处理，3000 r/min，15 min，取上清液，保存于-80 ℃恒温冰箱内，待检。采用Olympus 640型全自动生化分析仪检测血清Alb、PA、Hb水平，采用酶联免疫吸附试验检测血清CRP、TNF-α水平，酶标仪(880型)购自德国拜耳公司，所有操作遵循试剂盒说明书。

2 结果

2.1临床因素、营养状况、炎症指标 感染组年龄≥60岁、合并糖尿病、平均每周透析时间≥12 h比例及血清CRP、TNF-α水平高于未感染组，血清Alb、PA、Hb水平低于未感染组(P<0.05，P<0.01)。

2.2营养状况与炎症指标相关性 Pearson相关性分析显示，血清Alb、PA、Hb与CRP、TNF-α呈负相关(P<0.01)，见表1。

表1 维持性血液透析并发肺部感染患者营养状况与炎症指标相关性

2.3维持性血液透析并发肺部感染的多因素Logistic回归分析 以维持性血液透析是否并发肺部感染作为因变量(否=0，是=1)，年龄、合并糖尿病、平均每周透析时间、血清Alb、PA、Hb、CRP、TNF-α作为自变量(赋值方法：年龄：<60岁=1，≥60岁=2；合并糖尿病：否=0，是=1；平均每周透析时间：<12 h=1，≥12 h=2；血清Alb、PA、Hb、CRP、TNF-α以所有患者平均值为界：<平均值=1，≥平均值=2)，构建Logistic回归模型，Logistic回归方程=-5.441+年龄×2.595+合并糖尿病×2.383+平均每周透析时间×2.291-Alb×1.268-PA×1.023-Hb×1.015+CRP×2.773+TNF-α×2.645。结果显示，年龄、合并糖尿病、平均每周透析时间、血清CRP、TNF-α是维持性血液透析并发肺部感染的独立危险因素，血清Alb、PA、Hb是维持性血液透析并发肺部感染的独立保护因素(P<0.01)，见表2。

表2 维持性血液透析并发肺部感染的多因素Logistic回归分析

2.4临床因素、营养状况、炎症指标对维持性血液透析并发肺部感染的预测价值 以感染组作为阳性样本，未感染组作为阴性样本，绘制ROC曲线，结果显示，年龄、合并糖尿病、平均每周透析时间、血清Alb、PA、Hb、CRP、TNF-α预测维持性血液透析并发肺部感染的AUC分别为0.641、0.583、0.586、0.742、0.747、0.756、0.797、0.664，见表3、图1。

表3 临床因素、营养状况、炎症指标对维持性血液透析并发肺部感染的预测价值

图1 临床因素、营养状况、炎症指标对维持性血液透析并发肺部感染的预测价值

2.5拟合联合预测因子及其对维持性血液透析并发肺部感染的预测价值 将原始自变量年龄、合并糖尿病、平均每周透析时间、血清Alb、PA、Hb、CRP、TNF-α拟合生成联合预测因子，列出联合预测因子取不同值时对应的敏感度、特异度和预测准确率，取约登指数为最大值时联合预测因子所对应的数值作为最佳临界值，即2.510，AUC为0.885，95%CI为0.819，0.951，敏感度为87.50%，特异度为80.83%，显著高于各临床因素、营养状况、炎症指标单独预测，见图2。

图2 联合预测因子对维持性血液透析并发肺部感染的预测价值

2.6个体值预测 将原Logistic方程变形后得到个体的预测概率方程为

P=1/[1+e-(-5.441+年龄×2.595+合并糖尿病×2.383+平均每周透析时间×2.291-Alb×1.268-PA×1.023-Hb×1.015+CRP×2.773+TNF-α×2.645)]

其中e=2.718，为自然对数的底数。随机抽取1例患者，其各自变量赋值为年龄=0，合并糖尿病=0，平均每周透析时间=1，Alb=1，PA=0，Hb=0，CRP=1，TNF-α=0，代入预测概率方程得到概率值P=0.162，小于最佳临界值，故在预测准确率为82.24%的条件下，该患者在维持性血液透析期间不会并发感染。

3 讨论

维持性血液透析是维持终末期肾病患者生命的主要治疗措施，但由于此类患者机体通常伴有代谢功能紊乱、免疫功能低下等现象，极易被病原菌入侵，从而并发多种感染性并发症[8-10]。研究表明，维持性血液透析患者并发肺部感染的死亡风险是普通人群的15倍左右，肺部感染已成为此类患者的主要死亡原因之一[11-12]。本研究结果显示，年龄、合并糖尿病、平均每周透析时间是维持性血液透析并发肺部感染的独立危险因素。分析原因，老年患者本身机体脏器功能减退、免疫力、防御力降低，导致病原菌入侵机会显著增加，感染风险随之增加[13]；相关研究表明，机体处于持续高血糖状态可使免疫功能下降，为细菌在体内生长、增殖提供便利条件，从而加重机体代谢紊乱、诱发感染[14]；透析时间越长，病原菌入侵的机会越多，感染风险越高[15]。因此，针对维持性血液透析患者应重视上述临床因素，及早预防或给予对症处理，降低肺部感染风险及其导致的死亡风险。

既往大量临床实践证实，维持性血液透析患者每周需透析2～3次，仅能进食少量食物和水，营养不良发生率较高[16-17]。且相关研究显示，我国维持性血液透析患者每日摄入能量与蛋白质均明显低于推荐水平，显著增加营养不良发生风险[18]。本研究结果表明，感染组血清Alb、PA、Hb显著低于未感染组，是维持性血液透析并发肺部感染的独立保护因素，与黄宁川等[19]报道结果相符。分析原因，维持性血液透析期间患者机体内微量元素、氨基酸、水溶性维生素丢失、激素紊乱等现象会抑制蛋白质合成，加速蛋白质消耗、分解，从而形成负氮平衡，引发营养不良，导致血清Alb、PA、Hb水平明显降低，而长期营养不良会导致患者免疫功能下降，增加感染风险[20]。本研究还发现，血清CRP、TNF-α是维持性血液透析患者并发肺部感染的独立危险因素。CRP属于急性时相反应蛋白，可在机体发生炎症、感染、组织损伤等情况下迅速升高，在感染性疾病诊断中具有重要检测价值[21]。TNF-α是一种由巨噬细胞产生的炎性介质，在感染性疾病中呈显著升高趋势[22]。研究表明，维持性血液透析患者伴有持续的微炎症状态，会激活单核巨噬细胞系统，促使CRP、TNF-α等炎性因子缓慢且持续释放，CRP、TNF-α在血液中浓度的显著升高预示着感染性并发症发生风险显著增加[23-24]。因此，血清CRP、TNF-α水平会对维持性血液透析患者并发肺部感染产生重要影响，提示临床可通过检测血清CRP、TNF-α水平变化，为及早防治肺部感染提供相关依据。

本研究经ROC曲线分析，年龄、合并糖尿病、平均每周透析时间、血清Alb、PA、Hb、CRP、TNF-α对维持性血液透析并发肺部感染均具有一定预测价值，但单独预测价值并不高。本研究尝试采用Logistic回归模型拟合临床因素、营养状况、炎症指标生成联合预测因子，结果发现，联合预测因子预测维持性血液透析并发肺部感染的AUC高达0.885，显著高于上述因素、指标单独预测，为临床早期预测肺部感染提供新途径，有利于及时采取合理性预防措施防止肺部感染，从而改善患者生活质量。

综上，Logistic回归模型拟合临床因素、营养状况、炎症指标生成的联合预测因子对维持性血液透析患者并发肺部感染具有可靠预测价值，能为临床及早防治提供可靠依据。但本研究纳入样本量较少，可能造成数据偏倚，需进一步探讨。