胸骨上段正中直切口微创主动脉瓣置换临床分析

王 圣，黄乾海，陈现杰，陆国庆，朱喜亮，徐高俊，程兆云，赵 亮，杨雷一

（阜外华中心血管病医院河南省人民医院心脏中心郑州大学人民医院，郑州 451464）

传统的胸部正中切口，完全劈开胸骨行主动脉瓣置换术是一种成熟的手术技术，手术并发症、病死率及术后生存率均在可接受的范围［1-2］。目前传统胸骨正中切口主动脉瓣置换术仍是外科医师最习惯使用的方式。随着外科微创化治疗的不断发展，心脏外科微创治疗也受到心外科医生关注［3］。近10 年来，随着微创心脏手术的发展，其减少了患者手术创伤、术后恢复迅速，能够满足患者的心理需求［4］。但对于微创主动脉瓣手术，由于术野暴露困难和手术操作技术要求较高，临床应用有限［5］。目前应用于微创主动脉瓣手术最为广泛的手术径路是胸骨上段切口［6］。本研究回顾性分析河南省人民医院2019 年2 月1 日至2020 年12 月31 日心外科收治的行胸骨上段正中直切口微创下主动脉瓣置换术的28 例患者，手术效果满意，总结其技术要点及手术效果。

1 资料和方法

1.1 一般资料

回顾性分析河南省人民医院2019 年2 月1 日至2020 年12 月31 日心外科收治的28 例胸骨上段正中直切口微创主动脉瓣置换术患者的临床资料，并与同期28 例正中开胸主动脉瓣置换患者资料做对照性研究。

1.2 手术方法

1.2.1 单腔气管插管及经食管超声探头置入 患者均在单腔支气管插管全身麻醉下实施手术，妥善固定气管导管。术前充分润滑后置入食道超声探头并通知心脏超声医师行检查并记录术前心脏参数。

1.2.2 微创主动脉瓣置换手术方法 患者仰卧位，肩部垫高，插单腔气管插管。自胸骨上窝下2 cm胸部上段正中切开皮肤约5～6 cm，逐层切开皮下组织至胸骨，自胸骨上窝自上而下锯开胸骨直至医用电锯难以再向下，不同与以往的“L”，或反“L”，或“J”，或反“J”，或倒“T”，就是简单的“I”，微创胸骨撑开器显露术野，切开心包并悬吊，并将心包置于撑开器下方，可以将升主动脉进一步拉近术者，帮助显露，全量肝素化，升主动脉插管采用常规直接切开插管，如果位置较深，也可采用穿刺插管；在超声引导下，分别经颈内静脉穿刺插管（16F-18F Edwards）及股静脉穿刺插管（20F-24F Edwards），体外循环转流开始后，再于右上肺静脉缝置荷包，并插入左心引流至左心室；根据患者主动脉瓣病变是狭窄还是关闭不全，选择主动脉根部灌注或者左、右冠状动脉直视下灌注心肌保护液，切除病变瓣膜，余下操作同常规胸部正中主动脉瓣置换手术。开放升主动脉阻断钳之前，于右心室表面缝置临时起搏导线备用，并于剑突下放置心包及纵隔引流管，开放升主动脉，余同常规胸部正中切口手术。

1.3 观察指标

手术过程中观察患者的生命体征，记录体外循环时间、升主动脉阻断时间、手术时间、呼吸机使用时间、重症监护病房（intensive care unit，ICU）停留时间、术后住院时间、输血率、术后引流量、胸管拔除时间。对患者进行术后随访，观察记录患者的预后和并发症的发生情况，并与28 例传统正中开胸主动脉瓣置换患者资料作匹配对比性研究。

1.4 统计学分析

采用SPSS 22.0 统计学软件对数据进行分析。计量资料以（）表示，采用t检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者的临床资料

28例微创主动脉瓣置换组患者中，包括主动脉瓣关闭不全患者16 例，主动脉瓣狭窄患者12 例，拟于全身麻醉下择期行胸骨上段正中直切口微创主动脉瓣置换术，其中男19 例（67.9%），女9 例（32.1%），年龄（48±12）岁，术前纽约心脏协会（New York Heart Association，NYHA）心功能分级Ⅱ级18 例，术前NYHA 心功能分级Ⅲ级10 例。术前常规行双侧股动、静脉血管彩色超声检查，以排除股动脉严重钙化及狭窄。

2.2 两组患者术中和术后临床资料比较

28例微创主动脉瓣置换患者使用机械瓣20例，生物瓣8 例，无手术死亡，无二次开胸止血。所有患者均未出现二次转机、主动脉损伤、中转常规开胸。两组患者体外循环时间、升主动脉阻断时间、手术时间、呼吸机使用时间比较、差异无统计学意义（P＞0.05）；微创手术组患者ICU 停留时间、术后住院时间、输血率、术后引流量、胸管拔除时间比传统开胸组患者明显减少，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者术中和术后临床资料比较［n=28，］

表1 两组患者术中和术后临床资料比较［n=28，］

2.3 随访结果

对微创手术组患者进行随访，随访时间6～21 个月，平均随访（10.6±3.7）个月。患者临床症状缓解明显，瓣膜功能良好，NYHA 心功能分级均达到Ⅰ级，生活质量较术前提高。

3 讨论

常规胸骨正中切口能良好显露心脏及心底大血管，便于操作和处理意外情况，安全可靠［7］，但创伤大，术后恢复慢，切口瘢痕大，部分患者可出现胸骨畸形愈合［8］。近年来随着微创外科的迅速发展，经右侧胸骨旁小切口修补、经胸骨中下段小切口修补、剑突下小切口修补及经右腋下直（斜）小切口修补结合应用胸腔镜特殊体外循环插管、心脏不停搏技术等微创直视手术修补方式治疗房、室间隔缺损的效果得到肯定［9］。Cosgrove 等［10］首先报道经右胸前外侧切口完成微创主动脉瓣置换术，此后Kaur［11］报道通过孔洞技术完成主动脉瓣置换术。本研究采用胸骨上段正中直切口对患者行微创主动脉瓣置换，结果表明疗效良好，能够减少患者痛苦和住院时间、ICU 停留时间等。相关文献报道微创主动脉瓣置换术后引流量、输血量、再开胸止血率都低于传统手术［12-13］，与本研究结果一致。

不同与以往的“L”，或反“L”，或“J”，或反“J”，或倒“T”切口，胸骨上段直切口无需向一侧或两侧横断胸骨，就是简单的“I”。相关报道指出［14］，对于特定患者利用经胸骨上段小切口进行主动脉近端手术安全、有效，并发症的发生风险与胸骨正中开胸术相似，但可缩短ICU 和住院时间、降低住院成本，并且能达到较好的美容效果。胸骨上段直切口与以往的“L”，或反“L”，或“J”，或反“J”，或倒“T”切口相比，避免了向一侧或两侧横断胸骨，更进一步达到微创目标，再次减少了胸骨横断缘出血量，简化了开关胸止血、固定胸骨等手术操作，进一步缩短了手术时间和胸骨愈合时间，减少了胸骨横断术后疼痛并达到更好的美容效果。疼痛是影响手术后肺功能和病情恢复的重要因素。术后及时拔除胸腔引流管，可减轻切口疼痛及减少肺部并发症风险［6，15］。尽管胸骨上段直切口主动脉瓣置换术有着如此多的理论优势，但还需更多的数据来验证。

目前，胸骨上段小切口与全胸骨切开主动脉瓣置换术的优劣对比仍有争议。许多文献表明，胸骨上段小切口手术优于传统的主动脉瓣置换术，因为它住院时间更短，术后通气时间更短，出血量更少，输血率更低［16-17］。Glauber 等［18］报道显示，微创胸骨上段小切口组患者术后心房颤动和输血的发生率较低，通气时间和住院时间较短。但也有一些研究发现微创方法没有明显的益处，Gasparovic 等［19］研究显示，没有观察到微创胸骨上段小切口组患者在术后并发症、住院时间、通气时间、出血量和红细胞输注方面的任何差异，但远期效果良好。总之，即使微创胸骨上段小切口主动脉瓣置换术仅仅表现出不劣于传统全胸骨切开手术，其更短小的皮肤和胸骨切口本身就是其最直观的优势。因此，胸骨上段小切口主动脉瓣置换术仍是目前微创主动脉瓣置换术的主流选择。

本研究结果表明，胸骨上段直切口与传统全胸骨切口相比，简化了开胸操作，避免了有可能损伤乳内动脉的风险，减少了出血，使关胸也变得简单，且避免了由于锯胸骨时偏离中线而造成胸骨哆开的可能性，又丝毫不影响主动脉瓣手术的操作，不改变主刀医生置换主动脉瓣的操作习惯，最终使微创主动脉瓣手术变得容易掌握和便于推广。