心胸外科术后并发胸骨哆开患者的护理

祝奎　王誉霖

摘要：目的 探讨心胸外科手术后胸骨哆开患者的临床护理经验。方法 截止2014年我院心外科手术，术后并发胸骨哆开10例，对其进行急诊手术后实施精心护理管理。结果 10例患者全部痊愈出院。结论 胸骨哆开是心胸外科手术后少见但后果严重的并发症，积极地术后护理管理可取得良好的治疗效果。

关键词：心胸外科；并发症护理

心胸外科手术中的标准切口是胸骨正中切开，术后发生胸骨哆开及纵隔炎虽比较少见，但会严重影响呼吸和循环功能的稳定，甚至引起败血症、大出血等严重后果，不积极处理病死率几近100%[1]。故要高度重视胸骨哆开的发生，早期诊断，及时处理。我院截止2014年实施胸骨正中切口心血管手术中10例术后胸骨哆开，发生率0.44%。

1 资料与方法

1.1一般资料 10例胸骨哆开患者，男7例、女3例，年龄50～75岁，平均（62.5±2.5）岁。冠脉搭桥术后6例，瓣膜置换术后2例，升主动脉置换术后1例，左房黏液瘤切除术后1例。并存糖尿病7例，慢性支气管炎、肺气肿6例，支气管哮喘2例，高血压8例，消化性溃疡2例。术前心功能Ⅲ级9例，Ⅳ级1例。术后8～10d患者出现不同程度的乏力、纳差，剧烈胸痛、刺激性咳嗽7例，胸闷、气促5例，胸部切口渗液8例。双手指轻压正中切口两侧，可感觉胸骨摩擦感或浮动感。9例X线摄片结果示纵隔影明显增宽，10例彩超检查均有心包积液，CT检查明确胸骨对合不良、哆开；9例有不同程度的白细胞增高。

1.2方法 一经确诊胸骨哆开立即手术治疗。探查明确胸骨哆开、愈合不良，钢丝切割胸骨，1例胸骨被切割成多截；胸骨后、前纵隔均有大量纤维素沉积及坏死组织，但均无感染、化脓表现。术中清除坏死组织后，用1%碘伏溶液反复冲洗心包腔及前纵隔，胸骨下重置心包、纵隔引流管；用骨膜剥离器刮除胸骨骨髓面的骨蜡，截断的胸骨用钢丝局部加固缝合，然后以改良Robicsek法[2]重新固定胸骨，充分固定胸廓。

1.3结果 经积极治疗后，10例术后7～15d痊愈出院。出院后3个月复查，胸骨均愈合良好，无明显畸形。

2 护理

2.1胸骨哆开早期表现 本组胸骨哆开多发生在手术后8～12d，最初表现不同程度的乏力、纳差，并出现剧烈胸痛、刺激性咳嗽，也有合并胸闷、气促等表现，进而部分病例出现伤口渗液。查体见切口处敷料渗血或（和）渗液增多，双手轻压正中切口两侧，感觉胸骨摩擦感或浮动感等反常活动。胸骨哆开早期诊断尤为重要，护理心血管手术后患者过程中，护理人员应密切观察患者的临床表现，重视患者主诉，以早期发现胸骨哆开。

2.2胸骨哆开的术后护理

2.2.1心理护理 胸骨哆开患者多为年老体弱者，经过二次手术胸骨重新固定后，患者多会产生悲观或恐惧心理，可能会严重影响术后恢复和疾病转归。注意患者的心理变化并协助患者保持情绪稳定，多与患者交流让其更有安全感，促进伤口痊愈。注意观察和减轻患者客观存在的围术期伤口疼痛，必要时遵医嘱给予镇痛药物。

2.2.2呼吸道护理 因手术使胸廓结构受到破坏以及切口疼痛，影响患者咳痰，术后需有效固定患者胸廓。本组患者二次手术后常规使用宽胸带包扎固定胸廓，胸带固定松紧适度，避免过松而达不到治疗效果，过紧可能会影响患者的呼吸功能。指导患者正确有效咳痰：咳嗽时先深呼吸1～2s，在呼气末连续轻咳，感觉痰液咳到咽喉部时再用力咳出，痰液黏稠不易咳出者给予超声雾化吸入。当患者咳嗽时，护理人员协助用手按压胸骨前部，尽可能限制胸骨活动，促进胸骨顺利愈合。对术前有支气管炎、支气管哮喘、肺气肿的8例患者，在上述处理措施的基础上，指导患者掌握合适的呼吸方式并示范方法：吸气时尽力挺腹，胸部不动；呼气时腹部内陷尽量将气体呼出。

2.2.3引流管护理 定时挤压引流管，保持引流管通畅。如果引流不畅，纵隔积液过多，张力过大，不利于胸骨愈合，并且容易发生纵隔感染[3]。尽可能鼓励患者早期下床活动，有利于引流。同时注意观察引流液颜色、性质及量的变化，如引流液颜色变暗红，液体变浑浊，量逐渐增多，则可能出现感染。如切口敷料和引流管口有明显渗液，引流瓶内水柱无波动则提示引流管堵塞，立即通知医生重新更换引流管。

2.2.4加强营养支持 经再次手术行胸骨固定术的患者，由于手术打击、伤口疼痛等原因，可能会造成术后食欲差，营养不足使胸骨愈合缓慢。本组患者清醒后即饮少量水，无不良反应后进食半流质饮食。手术创伤及精神紧张使机体代谢增加，因此要适当增加蛋白质、维生素的摄入量，尤其是对低蛋白血症、骨质疏松患者。本组7例患者并存糖尿病，将其空腹血糖控制在10.0mmol/L以下以利于胸骨尽早愈合。鼓励患者早下床适量活动，促进胃肠蠕动，增进食欲。本组患者多在术后3～5d床边活动。护理过程中注意保持患者出入液量平衡，监测血浆蛋白水平及电解质等生化指标。

2.2.5防治感染 患者二次手术后留有引流管、尿管、中心静脉插管等，这些都是病原菌易于侵入体内途径，且患者多年老体弱，抵抗力差，增加术后感染发生概率。术后使用广谱抗生素，并注意观察疗效、不良反应。必要时，还应进行胸骨后冲洗，以利于胸骨愈合及防止纵隔感染[4]。操作中严格遵循无菌原则，密切监测患者生命体征等情况，如有异常及时报告医生进行相应处理。本组无1例发生纵隔感染。

2.2.6出院指导 日常生活中避免过度劳累和精神紧张，保证充足的睡眠和稳定的情绪。术后继续胸带固定3个月，咳嗽时用手护住胸部，并尽量平卧而睡，避免侧卧以免影响胸骨愈合。定期复诊，如果出现伤口渗液、突然胸痛及时就诊，以排除再次胸骨哆开可能。

3 小结

胸骨哆开是心血管手术后少见但后果严重的并发症，早期发现处理，可以取得良好的治疗效果。护理人员对心胸外科手术后患者细心观察生命体征和临床症状，特别注意年老体弱或并存低蛋白血症、贫血、营养不良患者；从心理、生理、功能锻炼、有效咳痰、切口护理、营养支持及防治感染等方面给予科学的指导和精心护理，以促进胸骨愈合，防止术后胸骨哆开的发生，缩短病程帮助患者早日康复。

参考文献：

[1]Gummert J F，Barten MJ，Hans c，et a1.Mediastinitis and cardiac surgery an updated risk factor analysis in10，373 consecutive adult patients[J].Thorac cardiovascSurg，2002，50（2）：87-91.

[2]Sharma R，Puri D，Panigrahi B P，et a1.A modified parasternal wire techni-que for prevention and treatment ofsternal dehiscence[J].Ann Thorac surg，2004，77（1）：210-213.

[3]柴滢，黄利.胸骨裂开的原因及固定方法[J].国际外科学杂志，2007，34（4）：238-241.

[4]殷胜利，张希，孙培吾，等.体外循环术后12例胸骨裂开的诊断与处理[J].中山医科大学学报，2001，22（4）：295-297.

编辑/哈涛