耳垂皱褶观察联合颈动脉超声检查诊断慢性冠状动脉综合征的临床价值

余盛龙，郭惠庄，李健豪，陈汉威

（1.广州市番禺区中心医院心血管内科，广州 511400；2.广州市番禺区中心医院广州市番禺区心血管疾病研究所，广州 511400；3.广州市番禺区中心医院放射科，广州 511400）

当前，冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）已成为全世界严重的公共卫生问题。急性冠状动脉综合征常常起病急骤，发病前往往无前驱症状，且致残率、病死率较高，故寻找能早期预测慢性冠状动脉综合征（chronic comnary syndromes，CCS）发生的方法并及时进行干预对改善患者预后具有重要意义。本研究通过对拟诊CCS 的患者进行耳垂皱褶（earlobe creases，ELC）观察、颈动脉超声和冠状动脉造影（coronary arteriongraphy，CAG），并以CAG 为确诊的“金标准”，评价ELC 观察、颈动脉超声以及ELC 观察和颈动脉超声联合检查诊断CCS的敏感度以及特异度，旨在探讨提高CCS 诊断的敏感度和特异度的可能性，为CCS 早期诊断提供新的思路和方法。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选择2019 年10 月至2020 年6 月在广州市番禺区中心医院住院的拟诊CCS 的患者120 例为研究对象，男82 例，年龄45～80 岁；女38 例，年龄50～75 岁。所有入选对象均常规体检予以排除：急慢性感染、严重心脏瓣膜疾病、充血性心力衰竭、心肌病、自身免疫性疾病、肿瘤、妊娠等。

1.2 耳垂皱褶观察方法

ELC 的判定标准［1］：一条或多条从耳屏开始走向后下终止于耳廓后缘的呈45 度角的对角线（较明显的褶痕）。绝大多数ELC 分布在双侧耳垂，常常是对称的，如两侧ELC 深浅不等，以深侧为准；如耳垂有多条褶痕，以较深者为准。有上述表现者为阳性，无上述皱褶或皱褶浅细或不及2/3者则为阴性。

1.3 颈动脉彩色多普勒超声检查方法

采用Philips Sonos7500 型超声仪，检查时患者仰卧，头颈仰伸，充分暴露颈部，头转向被检查的对侧，依次显示颈总动脉、颈总动脉分叉处、颈内动脉、颈外动脉，测量颈总动脉远端、分叉处及颈内动脉近端1 cm 范围内后壁动脉管腔-内膜交界面与中膜-外膜交界面之间的最大距离［内膜中层厚度（intima-media thickness，IMT）］。连续测量3个心动周期，取其平均值。IMT≥1.3 mm 定义为斑块形成［2］。

1.4 冠状动脉造影检查方法

采用标准Judkins 法进行，分别行左、右冠状动脉造影。以通用直径法进行估测，由两名经验丰富的介入治疗医生进行评判，存在至少1 支冠状动脉管腔直径减少50%以上者为阳性，反之为阴性。

1.5 统计学分析

应用SPSS 13.0 软件进行数据处理。各项检查方法的敏感度、特异度比较采用卡方检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

以CAG 作为CCS 诊断的“金标准”，将ELC 观察、颈动脉超声的结果与之比较，评价ELC 观察、颈动脉超声以及ELC 观察和颈动脉超声联合检测诊断CCS 的敏感度、特异度，结果分别见表1、2、3、4。ELC 观察诊断CCS 的敏感度为87.78%、特异度为63.33%（表l），颈动脉超声分别为75.56%、86.67%（表2），ELC 观察和颈动脉超声联合检测分别为98.89%、90.00%（表3、表4），ELC 观察与颈动脉超声联合检测诊断CCS 的敏感度、特异度均明显高于单纯ELC 观察或颈动脉超声，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 ELC 观察结果与CAG 比较［n］

表2 颈动脉超声结果与CAG 比较［n］

表3 ELC 观察联合颈动脉超声检测结果与CAG 比较［n］

表4 ELC 观察或颈动脉超声检测结果与CAG 比较［n］

3 讨论

2019 年8 月巴黎欧洲心脏病学会（ESC）年会上公布了CCS 指南［3］，该指南提出了CCS 的概念。并指出CCS 涵盖除了急性冠状动脉血栓形成主导的临床表现以外，包括血管痉挛、无症状心肌缺血与微循环病变的冠心病的不同发展阶段。该指南更新稳定性冠状动脉疾病的理念，相对于急性冠状动脉综合征而言，CCS 是“稳定的”，但潜在的病理生理状态却不断在演变，随时有可能发展为急性冠状动脉综合征，因此，对于CCS 早期诊断并及时进行治疗非常重要。

目前临床上心电图、实验室检查、冠状动脉计算机断层扫描三维成像、平板运动试验、心脏超声、CAG 及心脏冠状动脉核素等都是诊断CCS 的方法［4］。对于诊断方式的选择，新指南［3］提出选择筛查手段要综合考虑各项检查在当地的可行性和可靠性，以及患者自身情况对检查准确性的影响，同时要考虑检查结果存在假阴性和假阳性的可能。虽然CAG 是目前临床上公认的诊断“金标准”，但CAG 也不是最理想的方法，因其是有创性检查，存在着潜在的危险性，且费用昂贵等多种原因，使其应用受到了一定的限制。近年来，科学技术日新月异，非侵入诊断方法越来越受到人们的重视，冠状动脉的无创检查成为医学界的研究热点之一，人们努力寻找简便而可靠的能早期诊断CCS 的方案［5-8］。

虽然ELC 背后的病理生理学机制尚不明确，现有大多数流行病学证据［9-12］提示ELC 与心血管疾病密切相关，可以作为早期识别冠心病的临床体征。虽然观察ELC 不能代替现代检测手段，但是由于是一个易于观察的体征，ELC 观察作为一种简单的预测冠状动脉病变的手段，能及时提示医务人员对患者进行进一步筛查。当前，ELC 观察诊断CCS 的价值已得到医学界的认可。但是，与其他体表体征一样，ELC 作为一种非特异度指标，也存在着特异度偏低的问题，研究发现在非心源性缺血时也可出现ELC 阳性，如出血性脑卒中、原发性高血压（高血压）、压力、焦虑、精神分裂症、双相情感障碍、代谢综合征等，甚至与睡姿、年龄等有一定关系，其特异度较低。本研究中，ELC 在CAG 阳性患者中检查阳性79 例，诊断敏感度达到87.78%，而特异度仅为63.33%，因此，ELC 观察只能作为诊断CCS 的一个参考指标。

颈动脉粥样硬化是动脉硬化中极为常见而且十分重要的一种类型，大量研究表明，颈动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化有着相似的危险因素、一样的发病机制、相同的病理基础及病变进程，颈动脉粥样硬化发病率与冠心病发病率密切相关［13-14］。但颈动脉粥样硬化比冠状动脉粥样硬化发病略早，颈动脉粥样硬化改变程度可作为反映包括冠状动脉在内的全身动脉粥样硬化进程的窗口。这对我们早期发现和治疗CCS 有着非常积极的意义。颈动脉超声具有无创、安全、操作简便、准确率高的优点，且价格低廉、重复性好，非常适用于CCS 的常规筛查及流行病学研究，目前在临床诊断CCS 中扮演着不可或缺的角色。然而，颈动脉超声也有自身的局限性，在实际应用中，颈动脉超声检查的参数设计还存在一些争议，在颈动脉重度狭窄、闭塞或者弥漫性长病变诊断中应用超声，可能出现假阴性情况。此外，钙化后声影伪像情况也会导致超声测量结果失准。本研究中，颈动脉超声诊断CCS 的敏感度为75.56%、而特异度为86.67%，说明颈动脉超声在诊断CCS 方面仍不尽人意，因此，并不能完全取代CAG。值得关注的是，在本研究中，ELC 和颈动脉超声联合诊断CCS 的特异度和敏感度分别增高至90.00%和98.89%，两者联合诊断CCS 的敏感度和特异度均显著高于单项检测，综合判断弥补了单项检测的局限性，充分体现了ELC 观察和颈动脉超声联合诊断CCS 的价值。

总之，冠心病是21 世纪发病率及病死率较高的疾病类型，严重危害人类健康。在无症状时早期诊断并给予干预对冠心病的防治有重要意义，能够达到有效减少不良心血管事件发生的目的。ELC 观察和颈动脉超声作为诊断CCS 的手段，但都有各自的优势和缺陷，各有秋千。结合两者的特点，可以显著提高诊断CCS 的敏感度和特异度，具有重要的临床价值，值得广大临床决策者参考。

利益声明：本研究为独立经费来源。