带袢钢板和空心螺钉固定治疗下尺桡关节脱位的早期疗效比较

唐 曌，包倪荣，王北岳，何志伟，江 辉

0 引 言

下尺桡关节(distal radioulnar joint,DRUJ)脱位是腕关节损伤的常见类型，往往伴随着各种类型的尺桡骨骨折、腕小骨骨折、盖氏骨折或essex-lopresti损伤[1]，引起急性或慢性的持续疼痛，腕部无力，以及前臂、腕关节旋转功能的丧失。单纯的下尺桡关节损伤可采用手法复位加石膏或夹板固定的保守治疗，以及螺钉固定、带袢钢板固定、关节镜下韧带修复、切开韧带重建等多种手术方式治疗[2-3]。虽然有研究证实，保守治疗及手术治疗在远期疗效并无明显差异[4]，但在日常临床工作中，对于慢性持续疼痛的下尺桡关节脱位，手术往往可以取得更好的效果。空心螺钉固定为治疗下尺桡关节脱位最常用、使用时间最长的方法，带袢钢板为近年较为新颖的弹性固定方式，在肩锁关节脱位及下胫腓关节脱位中有较多的应用。目前对下尺桡关节脱位的手术方式一直缺少统一的认识。本研究回顾性分析采用带袢钢板和空心螺钉固定治疗下尺桡关节脱位患者的临床资料，分析两种术式的治疗效果，为临床工作提供依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料回顾性分析2018年4月至2021年4月东部战区总医院骨科收治的50例下尺桡关节脱位患者的临床资料。其中男43例，女7例，年龄18～29岁，平均年龄(23.34±2.59)岁。根据手术方式分为2组：带袢钢板组[n=25,右腕19例，左腕6例，平均年龄(23.6±2.22)岁]及空心螺钉组[n=25,右腕20例，左腕5例，平均年龄(23.28±3.09)岁]。纳入标准：①由明确外伤导致的下尺桡关节脱位，查体腕关节活动受限，伴有明确尺骨头压痛的患者；②标准的腕关节正位片中DRUJ的间隙>2. 0mm，侧位片中尺骨小头的脱位方向超过尺骨变异范围，均为背侧脱位;同时在腕关节CT检查中测量纵向脱位程度及横向(掌/背侧)脱位程度[5]，使用尺桡线法测量，可明确下尺桡关节脱位。排除标准：①随访时间≤6个月；②合并伴有桡骨骨折或尺骨骨折；③单纯的尺骨三角纤维软骨复合体(triangular fibro cartilage complex TFCC)损伤；④下尺桡关节脱位术后翻修。

1.2手术方法

1.2.1 带袢钢板固定手术带袢钢板组患者于腕关节尺侧近尺骨茎突约2 cm处作约1 cm长纵行切口，钝性分离至尺骨骨膜，将腕关节处于旋后位，手法复位后由尺侧向桡侧植入引导针一根，针尖穿出桡侧皮肤，须穿过4层骨皮质，C臂机透视见引导针位置可，下尺桡关节基本复位，用空心钻钻透4层皮质，将Button钢板带线在引导针，从桡侧抽出，翻袢后拉紧，在尺侧安放另一块Button钢板，收紧固定打结，C臂机透视见下尺桡关节复位。

1.2.2空心螺钉固定手术空心螺钉组患者于腕关节尺侧近尺骨茎突约2 cm处作约1 cm长纵行切口，钝性分离至尺骨骨膜，保护神经分支。将腕关节处于旋后位，手法复位下尺桡关节，从尺侧分别作两根平行引导针，须穿过4层骨皮质，C臂机透视见引导针位置可，下尺桡关节基本复位，引导针未进入下尺桡关节。分别用空心钻钻透4层皮质，选用合适长度空心螺钉固定至桡骨桡侧皮质，C臂机透视见下尺桡关节复位。

1.3术后康复两组患者术后均佩戴护腕3周后开始功能锻炼。1周内患肢抬高利于消肿，前3周逐渐行肘关节，掌指关节及指关节屈伸活动。带袢钢板组3～4周逐渐开始行腕关节屈伸锻炼，4周后行腕关节全范围活动，包括前臂旋前、旋后功能锻炼。空心螺钉组术后前2个月只做腕关节的屈伸锻炼，2个月后摄片复查见空心螺钉位置可，下尺桡复位无异常后，取出两枚空心螺钉，继续佩戴护腕3周后开始行腕关节全范围活动。

1.4随访及疗效评价对患者通过门诊及电话诊随访，随访时间2018年4月至2021年10月，6～18个月，平均随访时间(10.23±3.89)个月，中位随诊时间为11个月。术后记录患者屈伸、旋前、旋后、握力、疼痛及其他不适等情况。根据术前及随访结果对患者腕关节进行Cooney评分和Gartland-Wedey评分，对腕关节评分评价疗效。Cooney评分包括疼痛、功能状况、活动范围及握力情况，总分最高100分为正常状态，0分为功能完全失去。Gartland-Wedey评分中①综和评估：残余畸形包括尺骨茎突畸形(1分)、掌倾畸形(2分)、桡偏畸形(2～3分)；②主观评价(0～6分)；③客观评价包括背伸缺陷(5分)、尺偏缺陷(3分)、旋后缺陷(2分)、旋前缺陷(2分)、环形运动、疼痛及握力(各1分)；④并发症包括骨关节炎(1～5分)、神经并发症(1～3分)、手指功能(1～2分)。疗效判定:优为0～2分，良为3～8分，可为9～20分，差为>20分。优良率=[(优例数+良例数) /总例数]× 100%。

2 结 果

2.1 患者手术前后情况分析所有患者均无神经血管损伤，疼痛明显好转，无感染，无医源性骨折，切口均甲级愈合。空心螺钉组、带袢钢板组末次随访Cooney评分较术前明显升高(P<0.05), 带袢钢板组末次随访Cooney评分较空心螺钉组明显升高(P<0.05)，见表1。末次随访时根据Gartland-Werley腕关节评分，空心螺钉组优秀17例，良好8例；带袢钢板固定组优秀23例，良好2例；两组差异有统计学意义(P<0.05)。优良率均为100%。

2.2术后X线结果带袢钢板固定患者术前正位可见下尺桡关节间隙明显分离状态(>2 mm)，侧位可见尺骨头向背侧移位的距离>尺骨宽度的1/4；术后正侧位可见下尺桡关节间隙恢复，尺骨头复位，带袢钢板在位有效。空心螺钉固定患者术前双侧对比后同样可见下尺桡关节间隙分离伴尺骨头向背侧移位；术后可见下尺桡关节复位，空心螺钉固定在位。见图1。

表 1 下尺桡关节脱位患者不同手术方法的Cooney评分情况

a、b：分别为带袢钢板组手术前后正位；c、d：分别为带袢钢板组手术前后侧位；e、f: 分别为空心螺钉组手术前后正位;g、h：分别为空心螺钉组手术前后侧位

3 讨 论

本研究通过对下尺桡关节脱位手术病例进行早期随访。研究结果重点比较两种手术对预后的影响，显示空心空心螺钉固定组及带袢钢板固定组总体疗效均良好。相比较于石膏外固定，手术治疗可以显著减少疼痛及僵硬的发生[6]，有助于腕关节的功能恢复。下尺桡关节脱位后的关节形态改变会导致手和前臂的旋转功能丧失及不稳定[7]，同时有研究表示前臂骨间膜对防止DRUJ脱位有着重要的作用[6]。Watanabe等[8]研究表明TFCC撕裂和骨间膜( Interosseous membrane IOM)破裂是造成桡骨相对尺骨背侧脱位所必需的。根据上述的解剖及损伤机制，Kakar等[9]的研究将治疗下尺桡关节的方式分为了四种类型：①下尺桡关节韧带解剖重建；②伸肌腱的转位紧缩；③关节外的尺桡骨远端固定；④腕关节外固定术。本研究选用的两种术式为关节外尺桡骨远端固定，其中空心空心螺钉为刚性固定，带袢钢板为弹性固定。

空心空心螺钉固定相比外固定具有固定确切，不影响肘关节活动，不会引起肘关节的僵硬。同时早期的固定可以减少炎症反应，减轻局部软组织的二次损伤[10]，在伴有皮肤软组织受伤的创面，空心螺钉固定有创伤小，术后伤口清洁方便等优点。相比Adam-Berger术式、Sauve-Kapandji术式以及Darrach术式具有简单，易操作等优势，同时材料获取简单，适用于基层医院医疗工作的开展[11]。

带袢钢板固定是当下较为新颖的固定方式，通过使用带袢钢板，以及高强度缝线重建靠近远端尺桡关节的骨间膜，使下尺桡关节恢复稳定。此种固定方式可以在维持远端尺桡关节的稳定性的同时，避免前臂旋后松弛，旋前紧张受限，满足弹性固定的特点，de Vries[12]等在实验室通过尸体标本研究后得出带袢钢板重建后，远端尺桡关节稳定性明显恢复的结果。韦露等[13]通过6～12个月的随访证实，10例患者中末次Gartland-Werley腕关节评分，优8例，良2例。术后患者功能恢复良好，无并发症。简小飞等[14]研究显示带袢钢板弹性固定以进行早期锻炼，固定疗效稳定且效果良好的结论。Sang等[15]报道了一例因为腕部腱鞘巨细胞瘤引起的下尺桡关节脱位，使用带袢钢板治疗后摄片提示固定在位，关节位置良好，避免了关节内其他韧带的损伤。以上研究结果表明带袢钢板固定的手术方式稳定有效，与本研究结果一致。

下尺桡关节脱位是腕关节损伤的常见类型，常见于外力导致的创伤，多数向背侧移位，少数向掌侧移位，一般通过X线结合病史查体即可确诊[16]。一部分患者可通过保守治疗，如休息、制动、石膏固定等可以缓解疼痛；另有部分患者需行手术治疗。相比较于远端尺桡关节韧带重建术、远端尺桡关节融合术、尺骨头切除术等手术方式，本文选用的空心空心螺钉固定及带袢钢板固定具有创面小，操作简单等特点，在减少手术时间，节约手术材料的同时，有利于患者的术后康复。本研究患者术后治疗效果较术前均有明显的改善，其中带袢钢板固定组的治疗效果略优于空心空心螺钉固定组。在随访时间内，患者均未出现下尺桡关节再次脱位，FiberWire线断裂，尺骨远端骨折或切割等现象。本次研究的结果也受一些其他因素的影响，比如患者受伤后接受手术的时间；术后遵照医嘱严格进行功能锻炼的执行情况；患者功能康复期间是否患有其他疾病，如高血压、糖尿病或是心理疾病等。个体化的康复锻炼可以明显减轻一些不良反应的发生，促进腕关节功能恢复[17]。

综上所述，空心螺钉固定和带袢钢板固定在治疗下尺桡关节脱位时均有明显的效果。两种手术方式比较下，带袢钢板固定可以更好的恢复腕关节功能，同时具有创伤小，避免二次手术等优势，值得未来更多的运用及前瞻性有对照的研究和延长观察时间加以验证和推广。