双侧颈总动脉交感神经网切除术治疗小儿脑瘫的疗效

陈建设 王天恩 李和平

郑州大学第一附属医院，河南 郑州 450044

脑性瘫痪（脑瘫）是指婴儿妊娠期、出生时和出生后1个月，发育未成熟的中枢神经系统受到损伤所引起的言语障碍、运动障碍、流涎、姿势异常等［1］，常见的发病原因有早产、新生儿窒息、缺血缺氧性脑病，以及感染、外伤、脑出血、多胎妊娠、羊水减少、孕期用药不当等。近年来随着新生儿抢救技术的提高，许多早产儿、低质量儿存活率增加，反而导致脑瘫患儿有上升趋势，脑瘫的类型常见分型有痉挛型、不随意运动型、共济失调型、混合型［2］，其治疗以康复为主辅以外科手术治疗，综合运用运动训练、言语训练、物理疗法等达到改善运动功能及纠正姿势的目的。UENO等［3-4］采用机器人外骨骼装置辅助训练脑瘫患儿，认为可以改善患儿的步行能力。BLEYENHEUFT 等［5］采用作业疗法中的双手强化训练方法促进患儿上、下肢的协调性及力量。SEREL 等［6］采用功能性咀嚼训练等方法改善患者的咀嚼功能及语言功能。NASIRI等［7］则认为脑蛋白水解物等营养神经药物可以改善脑细胞功能，进一步改善患儿的粗大运动功能。除了康复手段外，外科手术治疗方法包括选择性脊神经后根切断术、周围神经选择性部分切断术和颈总动脉交感神经网切除术［8-9］。选择性脊神经后根切断术和周围神经选择性部分切断术主要治疗痉挛性脑瘫以及以痉挛为主的混合型脑瘫，颈总动脉交感神经网切除术近年来主要用来治疗锥体外系病变导致的徐动性和混合型脑瘫等，该手术可不同程度改善患者流涎、智力、语言、肢体痉挛等症状。

本研究选取郑州大学第一附属医院收治的小儿脑瘫患者为研究对象，采用颈总动脉交感神经网切除术治疗，针对流涎、肢体肌张力和颅内血流量进行评估。

1 对象与方法

1.1 临床资料 选取郑州大学第一附属医院2012-03—2019-03 收治的小儿脑瘫患者112 例为研究对象，其中双侧颈总动脉交感神经网切除术治疗（手术组）56 例，男33 例，女23 例；年龄3～14 岁，平均5.8 岁；徐动性脑瘫12 例，共济失调型脑瘫29 例，混合型15例；全部合并流涎，合并智力障碍21例，合并言语障碍25例；引起脑瘫原因：早产患儿28例，缺氧17 例，高热惊厥3 例，黄疸6 例，无明显原因2 例。针刺及常规康复训练（对照组）56 例，男27 例，女29例；年龄3～16岁，平均5.7岁；徐动性脑瘫9例，共济失调型脑瘫22例，混合型25例；全部合并流涎，合并智力障碍19例，合并言语障碍22例；引起脑瘫原因：早产患儿25例，缺氧21例，高热惊厥2例，黄疸4例，无明显原因4 例。2 组临床资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2 组患者均行头颅MRI 或CT 检查，手术组11 例MRI 或CT 显示正常，45 例显示异常，对照组14 例MRI 或CT 显示正常，42 例显示异常，异常表现主要有脑白质脱髓鞘病变、脑室扩大、脑软化灶、脑沟增宽等。手术组脑电图示25 例正常，31 例表现异常，对照组22 例正常，34 例表现异常，异常表现主要有脑波弥漫性改变、慢波增加、尖波和棘波出现、波形调节幅度差等。

1.2 治疗方法 对照组采用针刺及常规康复训练。手术组采用双侧颈总动脉交感神经网切除术，手术要点：患者全麻后颈后部垫高，头部尽量后仰，采用胸锁乳突肌内侧缘切开或者横切口均可，沿胸锁乳突肌内侧缘钝性分离胸骨舌骨肌和胸骨甲状肌等，钝性分开颈动脉鞘，辨认颈总动脉和颈内静脉以及迷走神经，钝性游离颈总动脉，同时注意保护迷走神经以及避免刺激颈动脉窦，显微镜下切除颈总动脉外膜3 cm 左右（图1），术后用防粘连膜保护颈总动脉并严格止血，关闭各层，皮下缝合。

图1 外膜剥脱后的颈总动脉Figure 1 Common carotid artery after adventitia peeling

1.3 评定标准 （1）2 组流涎按照流涎分级法（teacher droolin scale，TDS）［10］进行评定：1 级：不流涎；2 级：偶尔流涎；3 级：不时流涎；4 级：经常流涎但不成线；5级：流涎成线，胸前常弄湿。治疗后3～6 个月根据随访结果按照TDS 进行二次评定，治愈：完全停止流涎，显效：流涎明显减轻，有效：流涎轻度减轻，无效：流涎无变化。（2）肢体痉挛情况按照综合痉挛指数（clinic spastcity index，CSI）［11］评定方法：神经反射、肌张力、阵挛三方面的检查，治疗前后给予总的评分，分数降低则视为痉挛好转。（3）2组治疗前和治疗后2 周脑瘫患儿全部行经颅多普勒（transcranial doppler，TCD）检查，了解脑血流变化，为治疗后症状改善进一步寻找依据。

1.4 统计学处理 采用SPSS18.0软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，行t 检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

术后随访时间6～12个月，平均9个月。手术组流涎症状总有效率为85.7%，对照组为28.6%，差异有统计学意义（χ2=37.33，P＜0.001）。手术组患儿肢体综合痉挛指数术后较术前明显降低，对照组治疗前后综合痉挛指数改善不明显。见表1、2。

表1 2组患儿治疗前后流涎分级及治疗后TDS评定比较 ［n（%）］Table 1 Comparison of salivation grading before and after treatment and TDS assessment after treatment between the two groups ［n（%）］

手术组脑瘫患儿术后2周行TCD发现大脑中动脉的均值流速（MV）、峰值流速（PV）、舒张末流速（EDC）较术前均不同程度改善，血管阻力指数（RI）则明显降低（图2、3）。对照组治疗后2周行TCD发现患儿大脑中动脉的均值流速（MV）、峰值流速（PV）、舒张末流速（EDC）改善不明显。见表3。并发症方面，术后喝水呛咳1例，声音嘶哑1例，给予对症治疗后恢复正常。

表2 2组治疗前后患者肢体综合痉挛指数比较 （±s）Table 2 Comparison of limb comprehensive spasticity index between the two groups before and after treatment （±s）

表2 2组治疗前后患者肢体综合痉挛指数比较 （±s）Table 2 Comparison of limb comprehensive spasticity index between the two groups before and after treatment （±s）

组别手术组对照组n 56 56治疗前9.73±0.31 10.31±0.96治疗后7.33±0.35 10.18±0.26 F值1.27 13.63 P值＜0.05＞0.05

表3 2组治疗前后大脑中动脉TCD检测情况比较 （m/s，±s）Table 3 Comparison of TCD detection in the middle cerebral artery before and after treatment between the two groups （m/s，±s）

表3 2组治疗前后大脑中动脉TCD检测情况比较 （m/s，±s）Table 3 Comparison of TCD detection in the middle cerebral artery before and after treatment between the two groups （m/s，±s）

组别手术组t值1.237 P值＜0.05对照组术前术后2周治疗前治疗后2周MV 86.62±3.65 97.52±4.86 86.30±2.78 87.58±3.08 PV 133.63±5.81 149.98±10.63 135.63±4.31 136.59±4.82 EDC 50.8±5.32 63±7.42 53.8±2.02 55.8±3.39 RI 0.637±0.03 0.56±0.04 0.624±0.05 0.602±0.08 3.694＞0.05

图2 术前TCD监测Figure 2 TCD monitoring before surgery

图3 术后2周TCD监测Figure 3 TCD monitoring 2 weeks after surgery

3 讨论

脑性瘫痪简称脑瘫，一般是由于出生前、出生后1 个月由于缺氧、早产、黄疸等原因引起的不可逆的脑损伤［12］，并造成患者肢体活动障碍、语言障碍以及流涎等中枢神经损害的表现，同时部分患者伴有理解、沟通和认知方面的障碍［13］。脑瘫分型主要为痉挛型、不随意运动型、共济失调型、混合型，痉挛性脑瘫一般采用周围神经缩窄术或者脊神经后根切断术，而对于手足徐动性脑瘫和混合型脑瘫目前采用最多的治疗方法是颈总动脉交感神经网切除术［14］。由于约30%［15］的脑瘫患儿合并流涎等症状，研究逐渐发现颈总动脉交感神经网切除术除可以改善颅内供血外，还可以改善患者流涎、肢体痉挛等症状［16-17］。考虑到智力和语言及发育商随着年龄的增长可能会逐渐好转，本研究主要针对流涎、肢体痉挛和颅内血流量进行评估。

本研究发现术后2 周TCD 示患者大脑中动脉的均值流速、峰值流速、舒张末流速均不同程度升高，而血管阻力指数则明显降低，说明双侧颈总动脉交感神经网切除术能够改善患者的脑血流情况，促进脑供血。术后患儿流涎症状明显改善，患儿肢体综合痉挛指数较术前明显降低，术前、术后综合痉挛指数比较差异有统计学意义（P＜0.05）。研究［18-19］显示脑瘫患儿行双侧颈总动脉交感神经网切除术后能够改善脑供血，从而改善脑瘫患儿的痉挛和智力。可能因素：通过切除部分颈总动脉周围交感神经网，可以使颈总动脉、颈内动脉扩张，促进颅内血流量，从而改善脑组织供血，进一步改善脑循环，使部分脑细胞功能不同程度改善，进一步改善中枢神经系统对效应器官的调节功能［20］。唾液腺是由舌咽神经和交感神经共同支配，交感神经自颈上神经节发出，沿颈总动脉外膜分布向上分布至唾液腺，颈总动脉交感神经网切除术切除外膜后交感神经的传导路线，从而减少唾液腺的分泌，交感神经传导功能破坏后，脑血管中的副交感神经作用明显增强，从而使脑血管扩张，脑血流量增加［21-23］。术后对患者的语言、发音和颈部及上肢的活动均有所改善，其原因为颈总动脉交感神经网切除术后上肢痉挛性肌肉内乙酰胆碱酯酶活性降低，快肌活动减少，而慢级活动增加，从而上肢的兴奋性降低［24］。

脑性瘫痪的治疗方法有药物、康复、针刺、手术等［25］，颈总动脉交感神经网切除术是治疗脑性瘫痪的一种方法，该手术术式相对简单，创伤较小，并发症不多见，主要为术后吞咽困难、饮水呛咳、声音嘶哑等，一般经过3～6个月的康复治疗均能痊愈，较重的为颈总动脉和颈内静脉破裂出血以及刺激颈动脉窦引起的并发症，术中只要小心处理，熟悉局部解剖和减少局部的牵拉可有效降低并发症的发生率。本组病人术后喝水呛咳1 例，声音嘶哑1 例，无其他并发症出现。

颈总动脉交感神经网切除术治疗脑瘫已在很多神经外科机构开展并报道，但其手术的原理和机制并不是很清楚，仍待大样本例进行总结和研究，短期患者流涎情况改善明显，同时还可改善语言，发音以及肢体的肌张力，但其远期效果如何仍不确定，相信随着神经外科技术的不断发展，该手术会有大的突破和更新。