“改良三明治”技术在急性A型主动脉夹层中的应用效果

蒋 捷，顾嘉玺，刘 鸿，李明辉，耿 乐，倪布清

0 引 言

急性A型主动脉夹层(acute type A aortic dissection，ATAAD)是一种极度危险的大血管疾病，年发病率(5～30)/100万人。其发病机制为主动脉内膜撕裂形成破口，血流冲入破口导致主动脉壁真假腔形成，其病死率极高，发病后48 h内死亡率接近50%，急诊手术是目前的唯一治疗方法[1-2]。目前对于主动脉窦部扩张<45 mm且尚未累及主动脉瓣叶的患者，多采用保留主动脉窦部的根部修复手术。传统三明治技术将两条毛毡片分别放置于主动脉外膜外侧以及内膜内侧；但若夹层累及窦部则会造成假腔封闭不完全，甚至根部扩大，导致再次手术的可能。我中心采用“改良三明治”技术修复主动脉根部，对于部分夹层累及窦部和术前合并AI的患者亦取得满意效果，避免了窦部置换，部分患者累及冠脉，予以冠脉开口加固，避免同期行冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass grafting，CABG)。所有存活患者术后6个月随访均未出现根部并发症，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象回顾性分析2020年1月至12月期间我科完成120例ATAAD患者急诊手术。其中91例夹层累及主动脉窦管交界(包括45例累及窦部、26例累及冠状动脉)，统一采用“改良三明治”技术处理主动脉根部。本组患者中，男67例、女24例。单纯行升主动脉替换4例，半弓或次全弓替换16例，全弓替换+支架象鼻技术71例，破口位于升主动脉65例，其中夹层或血肿累及窦部45例。破口位于主动脉弓及弓部远端26例。所有患者术前均行CTA诊断明确。收集患者年龄、性别、高血压史、饮酒史，基础疾病史等临床资料；根据CTA测量术前主动脉窦部内径；通过TEE评估术前主动脉瓣膜情况；收集手术中体外循环、脑灌注、主动脉根部处理和停循环时间以及破口位置、窦部累及情况；收集术后机械通气时间、住院时间以及并发症情况。所有存活患者术后1个月、6个月均行二维超声心动图和CTA检查，评估主动脉根部形态和血流动力学，包括窦部内径以及主动脉跨瓣压差等参数。本组患者术前基线资料见表1。

表1 入组ATAAD患者术前资料

1.2手术方法全身麻醉后正中开胸，建立体外循环。在窦管交界(sinus-tubular junction，STJ)上方距离主动脉瓣叶交界点1.5～2 cm处横断主动脉，修剪并解剖主动脉根部；测量主动脉根部内径，选择大小适应的四分支人造血管；于人造血管末端剪下3条高度约1.5 cm的血管环，1条衬于主动脉根部内侧，另外2条纵向剪开成血管片，置于主动脉根部外侧，调整使之与主动脉相贴合，形成三明治结构，用5-0 prolene线在窦管交界水平行连续水平褥式缝合1圈。倘若夹层较严重，在第1层缝线上方再次水平褥式缝合1圈；而后连续锁边缝合，见图1。所有患者均行主动脉瓣交界悬吊，具体做法用5-0 prolene线配合大小约4 mm×3 mm小毛毡片在主动脉瓣交界行水平褥式缝合。若夹层累及冠脉，则使用5-0 prolene线配合大小约3 mm×2 mm牛心包补片在冠脉开口间断褥式缝合进行加固。所有患者在深低温停循环(膀胱温21 ℃)下进行远端吻合。71例全弓替换+支架象鼻患者采用经典孙氏手术，处理完毕后四分支血管近心端与三明治远心端行端端吻合，随即排气开放升主动脉，TEE观察主动脉瓣成形效果满意后，逐渐停体外循环。

A: 第1层5-0 prolene线致密水平褥式缝合，封闭假腔；B：若夹层严重且范围较大，行第2层缝合；C：连续锁边缝合，再次加固并且恢复STJ正常形态；D：冠脉开口“开窗”，避免阻挡冠脉开口

1.3统计学分析采用SPSS 22.0软件进行统计学分析。计量资料采用中位数(四分位间距)表示；计数资料以[n(%)]形式表示。

2 结 果

2.1 术中临床资料体外循环时间189(170～250)min，主动脉阻断时间142(126～197)min，单侧脑灌注时间25(21～34)min，停循环时间14(11～19)min，主动脉根部处理时间25(22～33)min。

2.2术后临床资料机械通气时间64(22～98)h，入住重症监护时间7(5～10)d，住院天数22(18～25)d。患者围术期死亡率7.6%(7/91)，死亡原因包括腹主动脉瘤破裂猝死1例、消化道出血2例、肺部感染4例。术后血液透析发生率15.4%(14/91)，神经系统并发症(脑卒中、脑出血以及截瘫)4.3%(4/91)，气管切开2.1%(2/91)。

2.3随访结果术后1个月复查CTA以及二维超声心动图，所有患者人工血管吻合口均通畅，假腔均已封闭完全。窦部内径29.7(28.5～32.6)mm，射血分数58.5%(53.4%～61.7%)。无AI者56例(61.5%)，轻度AI者35例(38.5%)，无中等度以上AI病例。主动脉跨峰值瓣压差7.4(4.5～10.6)mmHg。术后6个月复查，所有患者假腔均已血栓化，主动脉窦部内径30.1(28.0～31.9)mm，射血分数58.3(52.9～62.5)%，无AI者54例(59.3%)，轻度AI者37例(40.7%)，无中等度以上AI病例。主动脉跨峰值瓣压差7.9(4.0～9.5)mmHg，见表2。

表2 入组ATAAD患者术后不同时间随访结果

3 讨 论

ATAAD是一种极度危险的主动脉疾病，一旦确诊应立即行急诊手术治疗[3]。其关键在于封闭假腔、消除夹层以及保护瓣膜和冠状动脉。倘若夹层封闭不完全，血流持续进入可能会造成根部不断扩大，压迫冠状动脉开口[4]。因此主动脉根部的加固在手术中至关重要。传统三明治技术将两条毛毡片分别衬于主动脉内外两侧，而后缝合固定[5]；并由此引申出一些新方法，比如外膜翻转技术和新中膜技术等[6]。但对于夹层累及窦部或者冠状动脉开口的患者，传统方式无法完全封闭假腔。依据以往经验，这部分患者需行单窦或全窦置换，其手术难度大、时间长，且远期可能发生根部扩大[7]。为更大限度封闭残留夹层，生物胶也被大量应用。该法虽可改善ATAAD患者短期疗效，但是其与吻合口内膜坏死和假性动脉瘤的形成有关，这大大增加了二次手术概率；且内膜坏死极大增加再次手术的难度[8]。除此以外，多个中心也曾报道称生物胶有组织毒性问题[9-11]。

为应对以上问题，我中心采用“改良三明治”技术处理主动脉根部。首先，若夹层内有血栓形成，操作时先将血栓予以清除，减少根部缝合张力，再将人造血管末端剪下3条宽度约1.5 cm的血管环，一条衬于主动脉根部内，另外两条纵向剪开置于主动脉外表面，形成三明治结构，而后第一层致密的连续水平褥式缝合便可封闭夹层。对于内膜薄弱或者夹层累计范围较大的患者，可在第一层缝合线上方再次行水平褥式缝合，将假腔碎片化以加速血栓形成。若夹层累及窦部，需将血管片放置得更为深入，同时将冠状动脉开口附近血管片进行“开窗开槽”，确保冠状动脉开口不被遮挡。三明治缝合封闭假腔，主动脉根部便迅速血栓化，窦部夹层无血流压力，可避免夹层扩大，根部扩张。

对于夹层已经累及冠脉的情况，病情则更为复杂，Neri A型患者冠脉受累较轻，心肌缺血症状不明显，Neri B或Neri C型患者心肌缺血症状发生率可高达5.7% ～11.3%[12]。对于这部分患者，必须采取及时、有效干预措施。据报道，冠状动脉缺血和合并CABG是ATAAD患者死亡的独立危险因素[13]。一方面由于其增加手术以及CPB时间，另一方面心肌缺血引发全身炎症反应综合征，增加了休克、急性呼吸窘迫综合征的发生率。因此，一些学者主张对冠状动脉进行修复。Neri等[14]认为这具有以下优点：①冠状动脉的损伤往往是局限性的，避免了广泛重建；②避免了冠脉开口的结扎和心肌完全依赖于移植血管进行灌注；③为心脏灌注提供顺行血流，避免血流竞争。我中心本组病例26例(28.6%)累及冠状动脉，其中Neri A型18 例(19.7%)、Neri B型8 例(8.8%)，术中使用5-0 prolene线配合大小约3 mm×2 mm牛心包补片间断褥式缝合以加固冠脉开口，从而使血肿不再压迫冠脉开口。本组患者除1例因术后肺部感染死亡外，术后6个月的CTA随访结果表明其余25例主动脉根部以及冠状动脉形态和血流均正常。

据统计，40%～60%的ATAAD患者合并AI，这并非完全由主动脉瓣膜本身病变引起[15-16]。Movsowitz等[17]将其原因归为5类：①扩张的窦管交界拉扯主动脉瓣叶；②夹层撕脱STJ，致使主动脉瓣叶脱垂；③内膜片的摆动干扰主动脉瓣叶的对合；④二叶式主动脉瓣；⑤主动脉瓣退行性病变。对于前3种原因可以尝试对主动脉瓣进行成形。首先，在缝合三明治时我们对扩张的STJ进行环缩，这不仅可以将STJ恢复到正常的形态和大小，防止其对主动脉瓣叶的拉扯，还可以增加瓣叶支撑力，使之更好地接合。而后使用5-0 prolene线配合大小约4 mm×3 mm的毛毡片在主动脉瓣各交界水平褥式缝合一针，进行瓣膜交界悬吊以恢复瓣叶支撑力和对称性。研究结果显示该操作效果满意，本组病例术前93.5%的患者合并不同程度AI，后6个月随访显示59.3%的患者AI消失，剩下的患者均为轻度AI。

据报道，ATAAD急诊手术死亡率为15%～30%。世界各中心由于人种、生活习惯、术者熟练度等差异，死亡率有明显差异。如Umana-Pizano等[18]报道了美国赫尔曼纪念医院的死亡率为14.0%；而Kreibich等[19]报道美国和德国的2个中心的死亡率为13.6%；国内最大的心血管医院阜外医院的围术期死亡率为6.4%。本组病例死亡率为7.6%，且最大存活患者年龄82岁，我们认为“改良三明治”技术安全性满意，可用于高龄患者。

综上，本研究结果表明，对于窦部<45 mm，STJ受累而主动脉瓣膜自身并未累及的ATAAD患者，“改良三明治”技术可有效修复主动脉根部，其围术期死亡率及短期并发症发生率均较低；尤其对于夹层累及窦部的患者，可令根部迅速血栓化，防止夹层进一步扩展，避免窦部置换。同时所有患者行主动脉瓣交界悬吊，对于合并AI患者可较好地消除反流；对于部分Neri A和Neri B型患者，该技术亦可有效保护冠脉，避免CABG。鉴于本研究为单中心的回顾性研究，且随访时间较短，其远期效果仍需进一步随访。