瑞芬太尼在肝癌切除术中的麻醉效果评价

谢燕

(东台市中医院 麻醉科，江苏 东台 224200)

外科手术切除是临床上治疗肝癌的首选[1]。手术的实施对大多数肝癌患者来说是一个非常痛苦的过程。采用全身麻醉有助于减少肝癌患者的疼痛影响[2- 3]。但如果患者的麻醉耐受性差且术后恢复时间长，又不利于患者的术后康复，且容易导致肝癌患者认知功能的受损[4]。瑞芬太尼是一种芬太尼类μ型阿片受体激动剂，相比于其它镇痛药具有半衰期短、肝肾损伤小及主要代谢产物活性低等优点[5]，因此在肝癌麻醉中的应用日益受到关注。目前国内关于瑞芬太尼联合丙泊酚全凭静脉麻醉的报道很多[6]，而有关瑞芬太尼在肝癌切除术中麻醉效果的报道较少。Ramsay评分可用于评估患者的镇静效果，视觉模拟评分法(visual analogue scale,VAS)则用于评估患者疼痛情况。本研究在观察瑞芬太尼对肝癌切除术患者麻醉效果的同时，分析其对患者Ramsay评分、VAS评分的影响，以初步探讨其在肝癌手术麻醉中的应用效果，为瑞芬太尼的临床应用提供基础参考数据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月至2021年7月在我院接受肝癌切除术的患者为研究对象。纳入标准：(1) 成年者；(2) 能够耐受手术治疗者；(3) 术前认知功能正常，能配合本研究者。排除标准：(1) 不愿参与本项研究者；(2) 合并其他严重脏器功能受损者。根据纳排标准共纳入患者39例：使用丙泊酚、瑞芬太尼的观察组21例，男12例，女9例，平均年龄(61.00±3.56)岁；使用丙泊酚、芬太尼的对照组18例，男11例，女7例，平均年龄(61.05±4.02)岁。两组患者其它一般资料具有可比性。

1.2 研究方法

所有患者在入室后麻醉诱导前静脉注射咪达唑仑0.05 mg·kg-1。对照组诱导使用丙泊酚2 mg·kg-1、芬太尼3 μg·kg-1、阿曲库铵0.5 mg·kg-1，术中以丙泊酚4～6 mg·kg-1·h-1、芬太尼1～2 μg·kg-1·h-1维持麻醉，手术结束时停止丙泊酚及芬太尼的输注。观察组麻醉诱导使用药物与对照组相同，术中微量泵注入丙泊酚4～6 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼0.1～0.3 μg·kg-1·min-1维持麻醉，手术结束时停止丙泊酚及瑞芬太尼的输注。两组患者术中均使用阿曲库铵0.4～0.6 mg·kg-1·h-1维持肌肉松弛，手术结束前半小时停药。手术结束前10 min均静脉给予地佐辛5 mg，观察组联合使用罗哌卡因切口浸润镇痛。手术过程中根据患者心率、血压调整瑞芬太尼、芬太尼及丙泊酚的输注速度。

1.3 评价指标

观察比较两组患者术前术后认知功能以及术后疼痛情况、镇静效果、苏醒质量的差异，并比较两组患者不良反应发生情况。其中患者术前、术后认知功能评估采用精神状态简易量表[7](mini- mental state examination，MMSE)，疼痛情况评估采用VAS法[8]，镇静效果评估采用Ramsay评分[9]。

1.4 统计学处理

应用SPSS 11.5软件分析相关数据，使用重复测量方差分析对两组术后不同时间点获得的数据进行分析和组间比较。不良反应发生情况的比较采用Fisher确切概率法。P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 手术前后两组患者认知功能的比较

使用重复测量方差分析，结果显示，两组患者的球对称检验分析满足对称假设(P>0.05)，组间交互作用不存在统计学意义(F=1.769，P>0.05)。进一步分析表明，两组患者术前MMSE评分间差异无统计学意义(P>0.05)，观察组术后各时间点的MMSE评分均高于对照组(P<0.05)，见表1。两组术前及术后1、3、5 h的MMSE评分均呈现先降低后升高的趋势(P<0.05)。

表1 两组患者手术前后MMSE评分比较 分

2.2 两组患者术后VAS评分的比较

VAS评分结果显示组间、时间及交互效应存在统计学意义(F=10.038,P<0.05)。观察组患者术后1、3、5 h 的VAS评分均低于对照组(P<0.05)，见表2。术后患者VAS评分随时间的增加而逐渐降低(P<0.05)。

表2 两组患者术后VAS评分的比较 分

2.3 两组患者术后Ramsay评分的比较

重复测量方差分析结果提示，Mauchly’s球形假设检验P>0.05，不同组和不同时间点之间Ramsay评分不存在交互作用(F=1.920，P>0.05)。表3显示，对照组与观察组患者术后1、3、5 h的Ramsay评分差异无统计学意义(P>0.05)。术后患者Ramsay评分随时间的增加而逐渐降低(P<0.05)。

表3 两组患者术后Ramsay评分的比较 分

2.4 两组患者苏醒质量的比较

表4显示，对照组与观察组患者术后呼吸恢复时间、指令恢复时间、睁眼时间、拔管时间等指标差异无统计学意义(P>0.05)。

表4 两组患者苏醒质量的比较 min

2.5 两组患者不良反应发生情况的比较

观察组患者术后尿潴留、低血压及恶心呕吐等不良反应的发生情况与对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表5。

表5 两组患者不良反应发生情况的比较 例

3 讨 论

肝癌患者肿瘤手术切除过程中，麻醉药物的选择不仅要考虑减少手术创伤，而且针对不同程度肝功能受损的患者，要考虑尽量减少对患者肝功能的影响。肝癌患者对手术和麻醉的耐受性普遍较差，并存在恢复时间较长、预后较差等问题，因此在手术中应尽可能选择对肝功能损伤较小的麻醉药物。

丙泊酚是临床上广泛使用的麻醉药物之一。但是，丙泊酚的代谢产物(一种半抗原)可介导免疫反应而对肝脏造成损伤作用[2,10]。瑞芬太尼是一种纯μ型阿片受体激动剂，易被血液和组织中的非特异性酯酶水解代谢，作为一种新型的镇痛药，其起效快、作用时间短、可控性好，可在一定程度上减少对肝肾功能的影响[11]。本研究结果表明，使用瑞芬太尼的观察组患者术后认知功能评分较对照组显著升高，患者苏醒质量也较对照组好，可能与瑞芬太尼起效快、分布容量小、去除速度快、可控性好等性能有关。

本研究结果显示，瑞芬太尼组患者术后各时间点VAS评分均较对照组显著降低，而Ramsay评分却无显著差异，提示瑞芬太尼用于肝切除术镇痛效果较好。其原因可能是瑞芬太尼可抑制去甲肾上腺素和糖皮质激素的分泌，并阻断Ⅰ期炎症反应、延迟Ⅱ期炎症反应。有研究[12]报道，患者对瑞芬太尼镇痛镇静效果的满意率达到90%以上，未出现呼吸抑制等不良反应。而连续注射或大剂量使用芬太尼等其它麻醉剂(镇痛药物)，可能导致呼吸抑制、恶心、呕吐等不良反应。本研究结果显示，两组不良反应的发生率无显著差异。不过本研究仅观察了尿潴留、低血压、恶心呕吐的发生情况，在后续研究中拟增加呼吸抵制等指标的观察进行比较。

综上，瑞芬太尼对肝癌切除术患者的麻醉效果较好，对患者术后认知功能影响小，且具有良好的减轻疼痛和镇静效果。本研究不足之处是未能随访瑞芬太尼对患者预后的影响，且本次调查的样本数较少，尚待进一步研究。