超声引导下复方倍他米松和盐酸利多卡因注射对脑卒中后肩关节疼痛的改善作用

张皓序，赵 晓，田 野

四川大学华西医院资阳医院//资阳市第一人民医院1康复医学科，2超声医学科，四川 资阳641300

由于我国步入老龄化社会及医疗水平的显著提升，使我国老龄人口占比增加，故脑卒中的发病率也在逐年上升［1］。脑卒中后肩关节疼痛就是脑卒中患者临床常见的并发症，主要以肩关节疼痛及活动范围受限等为主要表现［2］。脑卒中后肩关节疼痛常发生于脑卒中后2周，若未及时采取治疗措施则极易导致疾病进展，严重者还会影响上肢功能，这将对患者生活造成严重影响；若肩痛长期无法缓解，还会给患者带来一定的精神压力，最终引发心理障碍［3］。目前，脑卒中后肩关节疼痛的发病机制尚未完全明确，可能与肩胛骨未进入正常位置、不正确牵拉患侧上肢、手臂运动过于剧烈、护理过程中不恰当动作等有因素关［4］。临床常用的治疗手段有口服非甾体抗炎药、康复理疗、局部注射等，有研究认为类固醇药物肩关节注射治疗有较好的治疗效果［5］。在解剖标志定位下进行肩关节峰下滑囊注射操作简便，但需要注射者有丰富的临床经验，治疗效果有很大差异，且易对患者神经、血管等造成损伤［6］。随着超声技术不断发展，穿刺时联合超声引导具有可视化、便捷性、可实时动态观察等优点，可提高给药的精准性，故在临床应用越来越广泛［7］，但目前对于脑卒中后肩关节疼痛患者的具体改善作用尚未明确。复方倍他米松具有较强的抗炎作用，盐酸利多卡因是一种局部麻醉药物，可迅速阻断疼痛传导，有利于减轻炎症反应，改善局部微循环。复方倍他米松联合盐酸利多卡因对类风湿关节炎有较好的疗效，但其对脑卒中后肩关节治疗少有报道［8］。本研究对超声引导下复方倍他米松和盐酸利多卡因注射对脑卒中后肩关节疼痛的改善作用进行观察分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院于2020年1月～2021年6月收治的60例脑卒中后肩关节疼痛患者作为研究对象。纳入标准：均明确诊断脑卒中，并伴肩关节疼痛、活动范围受限，确定肩关节疼痛为脑卒中后所致；肩关节疼痛发生在卒中发作后3周以内；依从性较好者；均自愿参加本研究。排除标准：有明确的肩部或手部外伤史；合并肝肾功能障碍、重症感染者；短暂脑缺血发作型卒中；由肩周炎、风湿病等其他因素引起的肩关节疼痛。依从性较差者。采用随机数字表法将患者随机分为治疗组（n=30）和对照组（n=30）。治疗组男15 例，女15 例，年龄45～75（58.14±6.13）岁，病程9～16（13.57±2.05）d；对照组男16例，女14 例，年龄46～73（58.66±6.58）岁，病程10～17（14.21±2.47）d。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究经本院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

两组均给予常规康复治疗，包括针灸、神经肌肉电刺激、超声波、偏瘫肢体综合训练等。

1.2.1 对照组 在常规康复治疗基础上进行徒手定位药物注射治疗。患者取坐位，医生按压患者肩部，找出压痛点，常规消毒铺巾，将针头与皮肤呈60°斜刺入肩峰下标记部位，有落空感时回抽无血则将药物注入肩关节囊，注射完成后使用创可贴覆盖针孔。所有患者观察半小时无不适后可离开治疗室。

1.2.2 治疗组 在常规康复治疗基础上进行超声引导下复方倍他米松和盐酸利多卡因注射。患者取坐位，使用高频超声探头检查患处，确认病灶后做好相应标记，将肩关节囊作为注射靶点，常规消毒铺巾涂抹灭菌耦合剂后，将超声探头覆盖于治疗靶点，调整探头方向，擦除耦合剂并再次消毒，后将针头刺入皮下组织，观察针头方向并及时进行调整使针头准确到达病灶，将1 mL复方倍他米松注射液+2 mL 2%的利多卡因注射液+3 mL 0.9%的生理盐水注入病灶，注射完成后使用创可贴覆盖针孔。所有患者观察30 min无不适后可离开治疗室。两组患者根据病情可于2周内再补充注射1次（图1）。

图1 超声下肩关节解剖定位及穿刺进针点Fig.1 Anatomical location and puncture point of shoulder joint under ultrasound.

1.3 观察指标

①疼痛程度：分别于治疗前、治疗后2周、4周使用视觉模拟评分法（VAS）［9］进行评估，该量表0～10分表示无疼痛～疼痛剧烈难忍。②肩关节活动度：分别于治疗前、治疗后2周、4周使用通用量角器评估患者肩关节前屈、外展、外旋被动活动度。③上肢功能运动情况：分别于治疗前、治疗后2周、4周使用Fugl-Meyer运动功能量表上肢部分（FMA-U）［10］进行评定，满分66分，得分越高表示患者上肢运动功能越好。④统计比较两组患者治疗期间不良反应发生情况。

1.4 统计学分析

采用统计学软件SPSS19.0对数据进行分析处理，不良反应总发生率等计数资料以n（%）表示，组间差异的比较行χ2检验；VAS评分、肩关节活动度、FMA-U评分等计量资料以均数±标准差表示，组间差异的比较行t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后VAS评分比较

治疗前，两组患者VAS评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），治疗2周、4周后，治疗组患者VAS评分低于对照组患者（P＜0.001，表1）。

2.2 两组患者治疗前后肩关节活动度比较

治疗前，两组患者肩关节前屈、外展、外旋活动度比较差异无统计学意义（P＞0.05），治疗2周、4周后，治疗组患者肩关节前屈、外展、外旋活动度明显大于对照组患者（P＜0.001，表2）。

表2 两组患者治疗前后肩关节活动度比较Tab.2 Comparison of shoulder range of motion between the two groups before and after treatment(°,n=30,Mean±SD)

2.3 两组患者治疗前后上肢功能运动情况比较

治疗前，两组患者FMA-U评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），治疗2周、4周后，治疗组患者FMA-U评分明显高于对照组患者（P＜0.05，表3）。

2.4 两组患者不良反应发生情况比较

治疗组患者不良反应总发生率为3.33%，对照组患者为16.67%，组间比较无统计学意义（P＞0.05，表4）。

表4 两组患者不良反应发生情况比较Tab.4 Comparison of adverse reactions between the two groups［n(%)］

3 讨论

肩痛是脑卒中最常见并发症，严重影响患者日常生活和预后［11-13］。有效的早期干预可有效减轻肩关节疼痛程度。超声技术可清晰显示神经、肌肉、血管等，全面分析患者肩关节病变特点，从而采取更精确有效的干预措施［14-15］。超声引导下注射治疗的临床疗效已得到广泛认可，并认为是一类有效的辅助治疗手段。有学者通过超声引导下经皮无水乙醇注射术联合微博消融治疗邻近胆囊、膈肌、胃肠、心脏、肾脏、大血管等重要组织器官的特殊部位早期及中期原发性肝癌患者肝动脉化疗栓塞术后，结果显示其安全有效［16］。有研究通过分析超声引导下注射治疗脊柱及四肢关节疼痛的临床报告，结果表明超声引导下注射治疗可明显减轻患者疼痛，可作为临床康复门诊的主要手段［17］。目前有关超声引导下注射治疗对脑卒中后肩关节疼痛的改善效果尚缺少确切文献支持，本研究对此方面进行了针对性的调查研究。

本研究结果显示，治疗2 周、4 周后，治疗组患者VAS评分明显低于对照组患者，肩关节前屈、外展、外旋活动度明显大于对照组患者，FMA-U评分明显高于对照组患者，表明超声引导下复方倍他米松和盐酸利多卡因注射在有效缓解疼痛的同时，还提高了肩关节活动度和上肢运动能力。这与既往显示超声引导下肩峰下滑药物注射治疗可显著缓解脑卒中后偏瘫患者疼痛，促进肩关节功能恢复的研究［18］相一致。原因在于脑卒中偏瘫患者长时间缺乏主动运动，可能引起肩关节血行不畅，从而出现水肿、渗出。滑囊积液等，长此以往会造成组织纤维化、粘连增生［19-20］。使用徒手定位注射法不仅会加剧疼痛程度，还可能因定位不准确造成正常组织受损。有研究显示超声引导下肩关节腔内药物治疗肩周炎效果显著，可有效改善患者肩关节活动功能，降低疼痛感［21］。超声引导下药物注射可准确到达病灶，皮质醇类药物到达肩关节囊肿可有效减少炎性渗出物、阻止组胺释放，防止粘连，从而消除炎症、水肿，降低疼痛程度，提高肩关节活动度和上肢运动功能［22-23］。本研究还显示，两组患者不良反应总发生率比较无统计学意义，这与既往研究［24］结果存在出入，可能与本研究纳入样本数量少有关，后续可通过扩大样本量进一步完善研究结果。

综上所述，超声引导下复方倍他米松和盐酸利多卡因注射可有效改善脑卒中后肩关节疼痛患者的疼痛程度，提高肩关节活动度和上肢运动能力，值得临床推广应用。