一日法多巴酚丁胺负荷//静息SPECT 心肌灌注显像指导治疗冠心病的临床价值

钟儒婷，周 围，麦林琳，刘静玲，徐荣浩

南方医科大学顺德医院1核医学科，2心血管内科，广东 佛山528308

我国冠心病患者基数大，诊疗费用持续上升［1］。如何制订合理的冠心病治疗方案是临床关注的焦点。负荷/静息单光子发射计算机断层扫描（SPECT）心肌灌注显像与冠状动脉计算机断层扫描血管造影（CCTA）分别从心肌血流灌注与冠脉病变程度两个方面对冠心病进行评价，均可应用于辅助冠心病治疗决策［2-4］，目前关于两种检查方法指导冠心病治疗决策的对比研究较少。既往国外研究对比了单独负荷/静息SPECT心肌灌注显像与单独CCTA分别指导两组冠心病患者治疗的结果，但并未进行两种检查对同一组患者的治疗指导比较［5］。有学者对同一组冠心病患者同期进行了负荷/静息SPECT心肌灌注显像和CCTA，但对于两种检查治疗指导结果不一致的情况仍有待进一步分析［6］。本研究旨在比较一日法多巴酚丁胺负荷/静息SPECT心肌灌注显像与CCTA对冠心病患者的治疗指导结果，尤其是比较两者对同一组患者指导建议不一致时的结果，为临床优化冠心病治疗方案提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性收集我院2019年5月～2021年7月因胸闷、胸痛就诊的冠心病患者68例，常规行CCTA检查，其中34例同期行一日法多巴酚丁胺负荷/静息SPECT心肌灌注显像并依据SPECT结果选择治疗方案，为研究组；另34例患者依据CCTA结果选择治疗方案作为对照组。补充记录两组病例的年龄、性别及高血压、高脂血症、糖尿病、吸烟等心血管病危险因素。纳入标准：既往有冠心病病史；因胸闷、胸痛就诊。排除标准：年龄＜18岁；急性冠脉综合征；因急性冠脉综合征行急诊血运重建术者；先天性心脏病；严重心律失常；有心脏病家族史；孕产妇或哺乳期妇女；随诊期间失联；对多巴酚丁胺和碘佛醇过敏。两组年龄、性别及高血压、高脂血症、糖尿病、吸烟等心血管病危险因素差异无统计学意义（P＞0.05，表1）。本研究经我院伦理委员会允许，且参与患者均已签署知情同意书。

表1 两组患者一般资料及心血管病危险因素比较Tab.1 Comparison of general information and cardiovascular disease risk factors between the two groups(n=34)

1.2 检查方法

一日法多巴酚丁胺负荷/静息SPECT心肌灌注检查：使用INFINIA_VC HAWKEYE 4 SPECT/CT设备（GE），示踪剂使用99m锝标记的甲氧基异丁基异腈（99mTc-MIBI，国药准字H10973065，广州市原子高科同位素医药有限公司），使用负荷药物盐酸多巴酚丁胺注射液（2 mL∶20 mg，国药准字H32021061，上海上药第一生化药业有限公司）。图像采集方案：双探头各旋转90°采集（3°/帧，共30帧，静息显像每帧采集30 s，负荷显像每帧采集25 s），采集矩阵64×64，放大倍数1.3。先进行静息显像，再行药物负荷显像。静脉注射99mTc-MIBI 10 mCi后30 min进食脂餐，60 min后采集静息心肌灌注图像数据。负荷试验根据患者体质量确定盐酸多巴酚丁胺注射液用量并使用0.9%氯化钠注射液稀释，总体积为10 mL，使用静脉泵控制注射速率，分级递进缓慢静注，试验全程监测心电图、心率、血压，达到预期心率（基础心率×1.3）时静注99mTc-MIBI 30 mCi，30 min后进脂餐，60 min后采集负荷心肌灌注图像数据。使用XelerisTMFunctional imaging workstation后处理工作站行图像重建和数据处理，用靶心图评估左室心肌灌注稀疏-缺损区，统计心肌灌注缺损区、可逆缺损区（负荷状态下灌注缺损，静息状态下缺损区内填充的区域定义为可逆缺损区，代表心肌缺血）在整体左心室肌及各冠脉供血区所占的比例。由两位核医学诊断医师阅片，评估分析左室心肌血流灌注情况，取得一致意见。根据指南［7-9］：当缺血面积＞左室心肌10%时，建议血运重建治疗。

CCTA检查：使用SOMATOM Definition Flash双源CT 设备（Siemens），使用非离子碘对比剂碘佛醇（100 mL∶67.8 g，国药准字H20113430，江苏恒瑞医药股份有限公司）。扫描范围自气管分叉至心脏膈面下1 cm，屏气扫描，采用前瞻性心电门控技术扫描，扫描参数：管电压120 kV，智能管电流，准直器宽度128 mm×0.6 mm，层厚3 mm，重建层厚0.75 mm，层间距0.5 mm，旋转时间0.53 s/r。采用人工智能触发扫描系统确定延迟时间，兴趣区选取在升主动脉，注射对比剂后当CT值达到80 Hu 即触发扫描。使用后处理工作站（syngo.via client:02.00.0000.0015）在图像质量最佳的R-R时相予以最大密度投影、多平面重建、血管曲面重建和容积成像等后处理。由2位影像诊断医师阅片，对左主干、回旋支、前降支及右冠4支血管的狭窄程度进行分析，取得一致意见。根据指南［7］：当左主干狭窄程度≥50%或回旋支、前降支及右冠中任一血管狭窄程度≥70%时，建议数字减影血管造影（DSA）。

1.3 随诊

观察患者症状是否缓解、是否发生心血管不良事件（包括因心血管相关疾病死亡、急性冠脉综合征住院、非计划的血运重建）。

1.4 统计学分析

采用SPSS19.0对数据进行统计学分析，对于符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验；计量资料不符合正态分布，以中位数表示。计数资料组间比较采用卡方检验或Fisher's精确检验，等级资料采用秩和检验。以P＜0.05时为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组的冠脉病变严重程度情况比较

两组间冠脉狭窄程度、病变部位及数量差异无统计学意义（P＞0.05，表2）。

表2 两组的冠脉病变严重程度情况比较Tab.2 Comparison of the degree of coronary artery lesions between the two groups(n,n=34)

2.2 两组辅助冠心病治疗决策的结果比较

研究组中，1例左室心肌可逆灌注缺损面积等于10%，右冠状动脉狭窄100%，采用血运重建治疗（图1A～J），占3%（1/34），其余12例左室心肌灌注未见异常，21例左室心肌可逆灌注缺损面积＜10%，均采用单纯药物治疗，占97%（33/34）。

图1 患者男，58岁，因胸闷、胸痛就诊Fig.1 A 58-year-old male patient presented with chest tightness and chest pain.

对照组中，17例左主干狭窄≥50%或回旋支、前降支以及右冠中任一血管狭窄≥70%，进行DSA及血运重建治疗（50%，17/34），其余17 例采用单纯药物治疗（50%，17/34）。研究组血运重建率低于对照组（χ2=19.342，P＜0.05）。

2.3 两组的随诊结果

所有入组患者随诊7～33月（中位时间28月），两组症状缓解率100%。随诊期间，对照组中有1例进行了非计划的血运重建。心血管不良事件发生率对照组3%（1/34），研究组为0。研究组中有14例患者SPECT建议单纯药物治疗而CCTA建议DSA，均依据SPECT结果选择了单纯药物治疗，比依据CCTA结果做决策的冠脉造影率减少41%（14/34），诊疗费用节省约50%，随诊中均未发生心血管不良事件。2例典型病例（图2A～F、图3A～F）。

图2 患者男，67岁，因胸闷、胸痛就诊Fig.2 A 67-year-old male patient presented with chest tightness and chest pain.

图3 患者男，35岁，1年前曾行回旋支支架植入术，因再发胸闷、胸痛就诊Fig.3 A 35-year-old male patient who had undergone circumflex stent implantation more than a year ago presented to t hospital due to recurrent chest tightness and chest pain.

3 讨论

血运重建及药物治疗是常用的冠心病治疗方法，是否行血运重建需要结合冠脉狭窄程度和心肌血流灌注信息。冠脉造影是评价冠脉狭窄程度的“金标准”，但由于其为有创性检查，费用较高且易发生并发症，临床不作为常规检查项目［10］。CCTA诊断冠心病与冠脉造影具有很好的一致性［11］，无创筛查冠脉狭窄的阴性预测值很高［12］，操作较简便，检查时间短，是目前临床常规用于评估冠脉管腔狭窄情况的影像方法。在《稳定性冠心病无创影像检查路径的专家共识》中［13］，负荷/静息SPECT心肌灌注显像被推荐为诊断心肌缺血的“金标准”，可显示冠脉狭窄所致心肌血流灌注减少或心肌微循环障碍，获得心肌是否缺血、缺血范围及程度、左心射血分数等参数。CCTA与负荷/静息SPECT心肌灌注显像均可用于指导冠心病治疗决策。

有研究对比了单独负荷/静息SPECT心肌灌注显像与单独CCTA分别指导两组冠心病患者治疗的结果，结果显示SPECT指导组与CCTA指导组心血管不良事件无明显差异，SPECT指导组血运重建率低于CCTA指导组［5］。但在该研究中，SPECT 指导组并未进行CCTA检查，缺少冠脉解剖病变信息，无法判断两组间冠脉病变情况是否存在差异，且该研究未比较两种检查对同一组患者的治疗指导结果。有学者对同一组冠心病患者同期进行了负荷/静息SPECT心肌灌注显像与CCTA 检查，结果显示匹配组（CCTA 提示冠脉狭窄≥50%，SPECT显示存在缺血）的血运重建率要高于不匹配组（CCTA提示冠脉狭窄≥50%，SPECT显示无缺血或CCTA提示冠脉狭窄＜50%，SPECT显示存在缺血）［6］。但该项研究对于两种检查治疗指导结果不一致的情况并未进一步分析，且没有对患者进行随诊，其临床效益缺乏数据支持。

本研究中，SPECT指导组增加了CCTA检查，补充了冠脉解剖病变信息，且比较了两种检查对同一组患者治疗指导结果不一致的情况，并对所有患者进行了随诊。结果显示SPECT指导组与CCTA指导组患者症状缓解率及心血管不良事件情况并无明显差异，SPECT指导组血运重建率低于CCTA指导组，与前述研究［5］结果相仿；且两组间冠脉病变情况也无明显差异，这说明相较于CCTA指导，SPECT指导可降低冠心病血运重建率。本研究的研究组中有14例患者SPECT建议单纯药物治疗而CCTA建议DSA，均依据SPECT结果选择了单纯药物治疗，比依据CCTA结果做决策的冠脉造影率减少约41%（14/34），单次住院诊疗费用节省约50%。上述14例在随诊中均未发生心血管不良事件，这提示对于同一冠心病患者而言，当SPECT治疗指导建议与CCTA治疗指导建议不一致时，遵循SPECT指导，可能有利于减少不必要的有创检查及介入手术，缩短住院时间，减少医疗费用支出。

导致SPECT检查结果与CCTA结果不一致的原因可能有：（1）冠脉狭窄程度与心肌缺血程度并不一定相关［14］；（2）CCTA对微循环小血管情况的评估能力有限［15］；（3）CCTA易受患者心率影响，当控制不佳的时候易形成伪影，影响图像质量［16］；（4）CT对钙化病变较敏感，X线很容易被其吸收反射，从而影响对冠脉病变的观察，高估冠脉狭窄程度，影响诊断［17］。负荷/静息SPECT心肌灌注显像相比于CCTA，可以反映负荷状态和静息状态下左室心肌血流灌注信息，而CCTA仅获得静息状态的情况。此外，负荷/静息SPECT心肌灌注显像辐射剂量率（约0.4 mSv/h）小于CCTA（约36 mSv/h），负荷/静息SPECT心肌灌注显像对人体的辐射影响更小［18-19］。因此负荷/静息SPECT心肌灌注显像近来越来越获得临床重视。

相关指南推荐存在较大范围心肌缺血（缺血面积＞左室心肌的10%）证据的冠心病患者采用冠脉血运重建治疗［7-9］。本研究SPECT指导组中1例患者负荷/静息SPECT心肌灌注显像显示左室心肌缺血面积为10%（主要为右冠供血区域），CCTA显示右冠远段闭塞，其供血区由前降支侧支供血，前降支狭窄50%～60%，回旋支狭窄20%～30%。经与临床讨论，考虑到患者较年轻，症状反复发作，右冠慢性完全闭塞，开通右冠患者可能获益更大，因此最终行血运重建治疗。这提示左室心肌缺血面积在临界值10%时，除了参考指南以外，更需要结合患者的临床情况综合考量选择治疗方案。

综上所述，一日法多巴酚丁胺负荷/静息SPECT心肌灌注显像有利于筛选出不需要血运重建的冠心病患者，其采用单纯药物治疗方案安全有效，相较于目前常用的CCTA筛查，可减少不必要的有创检查及介入手术，降低医疗总费用，缩短住院时间。但本研究仍有局限性：本研究为单中心研究，样本量较小，还需要持续纳入更多的样本进一步验证；观察时间仅7～33月，需要随诊更长时间进一步验证；对照组未进行负荷/静息SPECT心肌灌注显像，后续对照组需要纳入同期进行两种检查的患者。