经胸与经皮房间隔缺损封堵术的临床疗效比较

罗 列

（赣州市人民医院心脏外科，江西 赣州 341000）

房间隔缺损（Atrial septal defect，ASD）是一种常见的先天性心脏疾病，约占所有先天性心脏病的8%～10%［1］。传统的手术方式是在体外循环下开胸进行直视心内修复，尽管传统的开胸手术对于修补所有类型的房间隔缺损都是安全且修补效果良好，但其手术切口较大，术后疼痛及瘢痕明显［2］，且体外循环和胸骨切开术都可能会导致术后并发症增加［3］等种种原因，使临床更加迫切需要一种更加微创且效果稳定安全的手术方法。近年来，随着微创导管技术的发展，出现了彩超引导下无需体外循环的房间隔缺损封堵术，其中包括在食道超声（Transesophageal echocardiography，TEE）引导下经胸小切口房间隔缺损封堵术［4］和经皮房间隔缺损封堵术这两种术式。本文就在食道超声引导下经胸房间隔缺损封堵术和经皮房间隔缺损封堵术这两种术式的临床治疗效果进行对比。现报告如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2019 年6 月至2021 年6 月于我院诊断为继发孔型房间隔缺损且行房间隔缺损封堵术患者63 例，按照手术方式，分为经胸封堵组（食道超声引导下经胸房间隔缺损封堵术，n=30）和经皮封堵组（食道超声引导下经皮房间隔缺损封堵术，n=33）。经胸封堵组中男性14例，女性16例，年龄3～48 岁。经皮封堵组中男性16 例，女性17例，年龄3～45岁。所有入组患者均在我院完成房间隔缺损封堵术。本研究排除合并其他先天性及后天性心脏病患者，仅研究单纯有继发孔型房间隔缺损患者。患者及家属对本研究知情同意并签署知情同意书，本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 方法经胸封堵组：患者取仰卧位，给予全身麻醉，右侧垫高30°，经口腔置入食道超声探头，确认房间隔缺损大小、缺损的最大径，测量缺损边缘至下腔静脉、上腔静脉、主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣、冠状静脉窦口的距离，常规消毒铺巾，在右胸胸骨附近第4肋间做3～4 cm 小切口，纵行切开心包，悬吊心包，根据食道超声选择合适的位置双荷包缝合，静脉注射肝素1 mg·kg-1，使全血凝固时间（ACT）＞250 s，根据房间隔缺损大小选择合适的封堵器（上海形状记忆合金材料有限公司），在荷包中央穿刺，由食道超声引导下经过右心房、房间隔缺损进入左心房，置入鞘管，调整鞘管及封堵器的方向，释放左房侧伞并调整位置紧靠房间隔左侧面，如果超声观察到其不影响二尖瓣的启闭，将推送器回退释放右房侧伞，食道超声观察见封堵器形状满意，无残余分流，无封堵器移位，相邻各瓣膜启闭正常，将右心房荷包线收紧打结，确切止血，对胸部切口进行缝合。

经皮封堵组：患者仰卧位，给予全身麻醉，经口腔置入食道超声探头，常规消毒铺巾，行股静脉穿刺置入血管鞘管，静脉注射肝素1 mg·kg-1，在经食道超声引导下使用多功能导丝与超滑导丝通过房间隔到达左心房，沿着导丝送入带内芯的长鞘管，退出内芯和导丝后送入测量好的房间隔缺损封堵器（上海形状记忆合金材料有限公司），在食道超声监测下释放封堵器，超声引导下做封堵器推拉试验，需食道超声确认封堵器位置和形态良好、固定满意、无明显残余分流、周围结构不受封堵器影响后，退出导管及导丝，压迫穿刺部位后予以加压包扎。

1.3 观察指标记录两组手术时间、术后住院时间、术中出血量及术后并发症发生情况；术后8 h 使用疼痛视觉模拟评分法（VAS）评估患者疼痛程度（0～3为轻度疼痛；4～6分为中度疼痛；7～9分为重度疼痛；10分为极度疼痛）。

1.4 统计学方法采用SPSS 21.0 软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采取t检验；不符合正态分布的以中位数表示，组间比较采用曼-惠特尼U检验。计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

经皮封堵组的平均手术时间短于经胸封堵组，但差异无统计学意义（P＞0.05）；经皮封堵组的术后住院时间和术中出血量明显少于经胸封堵组，差异有统计学意义（P＜0.05）；经皮封堵组在术后8 h疼痛视觉模拟评分分值低于经胸封堵组，差异有统计学意义（P＜0.05）；经胸封堵组术后并发症共7例（1 例气胸、1 例切口愈合不良、2 例肺炎、2 例胸腔积液、1例纵隔气肿），经皮封堵组术后并发症共2例（1例穿刺点大面积瘀血、1 例胸腔积液），经胸封堵组术后并发症发生率明显高于经皮封堵组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者手术相关指标比较/

表1 两组患者手术相关指标比较/

组别经胸封堵组经皮封堵组t/χ2 P n 30 33手术时间/min 73.80±18.82 65.79±15.06 1.874 0.066术后住院时间/d 5.17±1.12 3.03±0.64 5.019 0.000术中出血量/mL 33.97±14.14 9.79±4.93 2.232 0.000疼痛评分/分3.17±0.83 2.51±0.97 9.223 0.006术后并发症/n（%）7（23.33）2（6.06）2.841 0.031

3 讨论

房间隔缺损患者传统的治疗方法包括心脏直视修补手术和经X线引导下的介入封堵术。心脏直视手术需要在体外循环下进行，其手术技术成熟，疗效准确，成功率高，能够治疗几乎所有类型的房间隔缺损，然而，由于心脏直视手术需要体外循环辅助，对人体造成创伤较大，包括全身炎症反应、多器官损伤、心肌缺血再灌注损伤等，另外，手术费用偏高，手术瘢痕大，多数患者不愿意接受此种手术方式［5］。X 线引导的介入封堵术可以做到较小的瘢痕和较低的费用，但X 线会对操作者和患者造成损伤，同时，术中使用造影剂也有过敏和导致肾衰竭的风险。

近年来，随着食道超声引导房间隔缺损封堵技术的发展，可以完全避免传统的通过X 线引导房间隔封堵术中射线对医患双方的伤害，非常适合孕妇、儿童、血液病患者和其他特殊人群。利用超声逐步替代X线进行引导介入治疗已成为改进传统经皮介入技术的重要方法［6］。

本研究中，经胸封堵组平均手术时间较经皮封堵组长，但差异无统计学意义（P＞0.05），可能是由于在经胸封堵组手术操作中需要进行心房穿刺点缝扎、切口止血与缝合等操作，导致经胸封堵组手术时间延长。在术后住院时间方面，经皮封堵组具有较为明显的优势（P＜0.05），可能是由于经胸封堵的患者切口为肋间切口，疼痛较为明显，切口愈合时间也明显长于经皮封堵组，故患者术后住院时间较长。经胸封堵组术中出血量较经皮封堵组多，差异有统计学意义（P＜0.05），两组差异缘于经胸封堵组心房穿刺和胸部切口造成的少量出血，在手术医生熟练操作的基础上即使平均出血量较多的经胸封堵组也仅有33.97 mL，虽然这明显高于经皮封堵组的9.79 mL，但两组的出血量对于人体血液循环和生理机能影响不大。在疼痛评分方面，本研究采用的是疼痛视觉模拟评分法（VAS），经胸封堵组疼痛评分明显高于经皮封堵组（P＜0.05），这可以归咎于切口位置和大小，经皮封堵组穿刺点一般较小，压迫即可止血，而经胸封堵组切口明显大于穿刺口，且切口位置在肋间，肋间神经疼痛较为明显，因此经皮封堵组在术后疼痛方面具有明显优势，可以明显减轻患者术后疼痛，减少患者术后的瘢痕形成［7］。两组术后并发症发生情况比较，经胸封堵组术后并发症发生率较高（P＜0.05），且并发症种类也较多。主要是由于打开胸腔所致的一些肺部并发症如：肺炎、胸腔积液、气胸等，对于经皮封堵术术后并发症来说，穿刺点瘀血是这个术式特有的，常由于术后患者活动致压迫穿刺点敷料移位或脱落等，造成穿刺点瘀血，术前全面宣教、术后适当镇痛可以在一定程度上避免该并发症的发生。

综上所述，经皮房间隔封堵术对比经胸房间隔封堵术在术后住院时间、术中出血量、术后并发症、术后疼痛方面具有较为明显的优势，其创伤更小，瘢痕更加隐蔽，同时较少出现呼吸系统并发症，具有一定的临床应用前景。