误诊为息肉样毛细血管瘤的牙源性皮瘘1例

马臣臣 宋业强

1 病例资料

患者，男性，17岁，半年前因局部毛囊炎后，下颏部出现红色丘疹，并逐渐增大，不伴痛痒。于山东中医药大学附属医院普外科诊为“皮肤肉芽肿”，予修剪皮损、换药治疗，偶有脓血分泌物流出，后皮损可变扁平。因反复发作，诊断为“息肉样毛细血管瘤”住院治疗。查体：患者一般情况良好，各系统检查无异常。专科检查：下颏部红色丘疹，色鲜红，边界清，活动度差，高于皮面，基底部凹陷，直径约0.5 cm，触之可见少量血色、淡黄色渗出，见图1。实验室辅助检查未见明显异常。手术所见：探针探及皮损内部一约1.5 cm长窦道。术中快速病理结果：(下颏部)鳞状上皮增生覆盖的纤维结缔组织及脂肪组织呈慢性炎症，见图2。术后下颌部CT示：左侧中切牙牙根周围骨质破坏，局部下颌骨前缘皮质不完整，相邻下颌前部及颌下部软组织增厚，其内可见气体影，局部表皮破损。考虑左侧中切牙根尖周围脓肿并骨质破坏，临近下颌前部及颌下部软组织炎症可能大，见图3。术后常规病理示：(下颏部皮肤组织)表皮鳞状上皮增生，真皮浅层淋巴管扩张；真皮深层大量慢性炎细胞及组织细胞浸润并肉芽组织形成，见图4。遂修正诊断：牙源性皮瘘。

住院期间换药治疗，出院后就诊于口腔医院行多次根管治疗，期间于我科换药，可见窦道直径缩小，基本无分泌物。20 d后随访，患者牙源性感染基本消退，皮瘘已完全封闭愈合，继续随访中。

图1 术前

图2 术中快速病理

图3 下颌CT

图4 术后常规病理

2 讨论

牙源性皮瘘的形成主要是慢性感染。牙髓感染、牙齿外伤和根折等未得到及时、系统的治疗，致使发生慢性根尖周炎，一旦细菌毒力强或自身免疫力底下时，本病就会急性发作，病牙周围组织液化并产生较多的炎症因子向周围释放，沿阻力较小的组织结构扩散到牙槽骨内，再沿牙槽骨的网状疏松骨骨髓腔扩散到达骨膜，形成无症状骨膜下脓肿，若治疗不及时，则会突破骨膜和黏膜形成排脓通道，于口内或口外形成窦道口，其中口外窦道突破皮肤则形成瘘管[1-2]。皮损可出现在目内眦至颈部，多数发生在下颌角、颏部、鼻旁等部位，其表现多样，可为丘疹、结节、息肉样隆起等，并伴有破溃、流脓流血、结痂，常误诊为息肉样毛细血管瘤、皮脂腺囊肿、皮肤疖肿、皮肤结核、基底细胞癌等疾病[3]。放射线片或CT下可见患牙根尖区域骨质破坏，病理学检查可见慢性炎症。

本病的治疗关键是明确病因，积极治疗原发病，大多数窦道或瘘管可随牙源性感染的消退自行封闭愈合。慢性根尖周炎的治疗是采用多次根管治疗还是一次性根管治疗仍存在很大分歧，而对于窦道型慢性根尖周炎，一次性根管治疗减少了术后自发性疼痛和咬合疼痛，降低了继发性根尖周感染率[4]。目前,临床多联合窦道通过术清除窦道内大量的病原感染物，辅以常规换药，加快窦道闭合速度。换药的目的是观察创面愈合情况和引流坏死组织，但油纱填塞过程中可能留有纱布细屑，新的异物会影响愈合速度，甚至形成假性愈合，因此，换药过程中应用碘伏、生理盐水反复冲洗，避免异物残留[5]。

牙源性皮瘘误诊误治，延误病情可导致皮肤瘢痕甚至颌面部凹陷性畸形，影响美观。本病误诊的原因主要有以下2个方面：一是脓液可经瘘管排除，牙周压力减小，患者牙痛症状不明显；二是对本病临床特点认识不足。息肉样毛细血管瘤，又称化脓性肉芽肿，皮损表现与本病相似，病理学检查也可见炎细胞浸润，但最主要的特征是呈分叶状或簇状结构的毛细血管增生，故又称为分叶状毛细血管瘤[6]。

本例患者提示皮肤科医师，遇到颌面部反复感染，破溃排脓，尤其伴有牙齿疼痛时，应高度怀疑本病，详询病史，完善相关口腔检查，必要时行病理学检查。