单中心血液透析患者钙 磷及甲状旁腺激素达标率的临床变迁

徐 起 叶丽萍 程 卫 高 路 顾 菁 王 晴 张秀芳 左 敏 姚文静

慢性肾脏病矿物质和骨异常(chronic kidney disease-mineral and bone disorder，CKD-MBD)是维持性血液透析(maintenance hemodialysis, MHD)患者常见的并发症，可引起继发性甲状旁腺功能亢进(secondary hyperparathyroidism，SHPT)、血管和心脏瓣膜等组织钙化，导致患者死亡率上升，因此需要积极预防和治疗[1-2]。本血液透析中心2014年曾做过一次维持性血液透析患者钙磷代谢调查，发现本中心透析患者血清钙、磷、全段甲状旁腺素(immunoreactive parathyroid hormone，iPTH)达标率不高[3]。随着CKD-MBD治疗

药物的普及，2019年《中国CKD-MBD诊治指南》出台[4]，医务人员加强对透析患者的管理。本研究旨在通过对本中心MHD患者的血钙、血磷和iPTH指标及用药情况进行全面的调查，与2014年的相关数据进行对比并分析原因，分析本血液透析中心MHD患者的血钙、血磷和甲状旁腺激素的达标率。

1 资料与方法

1.1 一般资料 调查2020年1～12月在滁州市第一人民医院血液净化中心明确诊断为慢性肾脏病5期并且规律血液透析时间>3个月的患者资料。排除标准：①急性肾功能不全者；②血液透析患者合并肿瘤者；③血液透析合并感染者；④血液透析患者合并严重肝衰竭或肝硬化者。

1.2 研究方法

1.2.1 MHD患者规范化管理 所有入组患者在进入血液透析后均接受过以下管理。

第一，控制血钙在正常范围。①高钙血症的相关预防措施包括：合理应用含钙磷结合剂、活性维生素D及其类似物，减少高钙透析液使用等。②积极处理低钙血症，尤其是使用西那卡塞治疗后的低钙血症。

第二，降低高血磷。①控制饮食，限制高磷食物摄入。②使用药物治疗(碳酸钙、碳酸镧或司维拉姆)。

第三，控制SHPT。①药物治疗：口服活性维生素D；口服拟钙剂(西那卡塞)；拟钙剂与活性维生素D联合使用。②手术治疗：药物治疗无效的严重SHPT或合并相关并发症患者。

1.2.2 监测指标 监测患者清蛋白、血红蛋白、血钙、血肌酐、丙氨酸转氨酶、血磷及iPTH等指标水平，患者透析日上机前空腹抽取，以上指标均由滁州市第一人民医院检验中心测定(MHD患者组每3个月监测血常规、生化常规、每6个月监测iPTH等指标，本研究纳入指标以6个月监测数值为准)。根据公式计算血清清蛋白校正钙。清蛋白<40.0 g/L时，校正钙(mmol/L)=血总钙(mmol/L)+0.2×[4-清蛋白浓度(g/L)/10][5]。

1.2.3 问卷调查 采用问卷调查的方法收集患者相关资料及用药依从性情况。调查问卷均由本血液透析中心医生完成。问卷调查内容包括患者性别、年龄、职业、终末期肾病(end stage renal disease, ESRD)原发病因、透析情况、实验室检查、药物使用情况。用药依从性采用Morisky用药依从性问卷，量表满分8分，得分<6分为依从性差，得分≥6、<8为依从性中等，得分等于8为依从性好[6]。

1.2.4 相关指南 ①2009年改善全球肾脏病预后组织(kidney disease：improving global outcomes，KDIGO)指南建议MHD患者血校正钙控制目标在2.13～

2.50 mmol/L(8.5～10.0 mg/dL)；血磷控制目标在` 0.81～1.45 mmol/L(2.5～4.5 mg/dL)；iPTH控制在150～600 ng/L[7]。②超重：身体质量指数(body mass index, BMI)≥24 kg/m2。

1.2.5 2014年度本中心MHD患者一般资料 引用《单中心维持性血液透析患者的钙磷代谢调查》结果[3]。

2 结果

2.1 一般资料比较 本次调查共入选患者212例，其中男性117例，女性95例，平均年龄(58.5±15.0)岁，平均透析时间(46.2±33.4)个月，患者一般资料见表1。与2014年调查相比，两次调查患者的一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 2014年和2020年本中心MHD患者一般资料比较

2.2 血钙、血磷、iPTH水平及达标分析 本次调查参照KDIGO标准，血校正钙达标率为63.5%(132/208)，血磷达标率为39.3%(75/191)，iPTH达标率为59.8%(116/194)，三者达标率均好于2014年的调查，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2014年和2020年本中心MHD患者校正钙、血清磷及iPTH达标情况比较

续表2

2.3 MHD患者钙磷调节药物服用情况分析 本中心MHD患者服用钙磷调节药物的比例为49.5%(105/212)，其中活性维生素D(阿法骨化醇、骨化三醇)42.5%(90/212)，碳酸钙14.2%(30/212)，碳酸镧11.8%(25/212)，司维拉姆1.4%(3/212)，西那卡塞9.4%(20/212)。低钙、高磷和SHPT口服药物治疗率分别为37.5%、24.8%和73.7%。高血钙患者仍服用升高血钙药物的比例为61.1%，iPTH<150 ng/L患者仍服用抑制SHPT药物的比例为30.5%。见表3。

表3 MHD患者钙磷调节药物服用情况

2.4 MHD患者高磷血症影响因素的单因素分析 单因素分析结果显示，高磷组超重和服药依从性与非高磷组比较，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表4。

2.5 高血磷患者的影响因素的logistic回归分析 在191例患者中，以高磷血症为因变量(无=0，有=1)，以年龄、服药依从性、超重为自变量[变量赋值：用药依从性评分<6=0，6～8分=1，8分=2；未超重=0，超重=1；年龄为连续变量]，赋值为0的自变量为哑变量，作为对照，经二分类logistic回归分析。结果显示，治疗依从性差、超重为高磷血症的危险因素。见表5。

表4 高磷血症的单因素分析

表5 高磷血症的相关危险因素的二分类logistic回归分析结果

3 讨论

CKD-MBD常见于维持性血液透析患者，是MHD患者重要的并发症之一[8]。2014年本中心针对血液透析患者进行的血钙、血磷及iPTH的调查发现，钙、磷、iPTH达标率低，低于2012年DOPPS4研究结果。近年来，随着KDIGO指南的更新和《中国CKD-MBD诊治指南》的颁布，以及治疗CKD-MBD的药物在我国的普及，肾脏专科医生对CKD-MBD的治疗理念发生巨大变化，血透中心MHD患者血钙、血磷及iPTH达标率提升。上海市2019年调查发现,上海地区CKD-MBD指南的执行、各项指标检测的开展比例和达标率均好于2011年的调查结果[9]。本次旨在调查了解本中心6年来血钙、血磷及iPTH达标率的变化情况。

本次调查了208例血液透析患者血钙水平，其中血钙正常者63.5%，高血钙者17.3%，低血钙者19.2%。其中低血钙患者比例明显低于上次调查，血钙正常患者比例高于上次调查。而两次调查高血钙患者发生率的对比差异无统计学意义。血钙检查不及时，以及患者服用药物的依从性不强可能是血钙不达标的主要影响因素。另外本中心常规使用的透析液钙离子浓度为1.50 mmol/L，对高钙血症缺乏个体化治疗，未能及时使用1.25 mmol/L的低钙透析液也是本中心高钙血症较多的原因之一。

CKD-MBD治疗的关键是控制血磷。本次调查高血磷较上次调查比例下降，为59.1%，但仍高于上海市2019年调查的50%。但在高血磷患者中，服用降磷药物的患者仅占24.8%。高磷血症的相关危险因素分析，治疗依从性差、超重为高磷血症的独立危险因素。不含钙的磷结合剂(碳酸镧和司维拉姆)价格仍较高，对于经济条件差的高血磷患者，支付不起药物的费用，也是影响血磷达标的原因。本次调查血磷达标患者比例高于上次。低血磷的患者为3例，和上次调查相同。有研究表明，血磷<0.80 mmol/L时可增加MHD患者心血管死亡风险[10]。

SHPT也是CKD-MBD管理的核心环节之一，SHPT的总体控制水平仍有待提高[11]。本次调查iPTH的达标率好于上次调查，高iPTH的比例低于上次调查。在高iPTH患者中服用药物治疗比例高达73.7%。相对于高iPTH，对于低iPTH的关注减低。北京血透中心质控中心数据显示，相比于iPTH 150～300 pg/mL的患者，iPTH<75pg/mL的患者死亡风险增加36%[12]。本次调查有59例(30.4%)iPTH低于目标值。在低iPTH的患者中服用活性维生素D的患者比例为30.5%(18/59)。

本次调查血钙、血磷、iPTH达标率好于2014年的调查。本次调查也发现高血钙在本中心依然较高；医务工作者重视高磷血症的同时，容易忽视低磷血症的危害；重视高iPTH的同时，容易忽视低iPTH的危害。总之，CKD-MBD作为维持性血液透析(MHD)患者的严重并发症之一，在本中心受到重视度逐年增加。接下来我们要对于本次调查中发现的不足，采取相应的对策，不断提高本中心MHD患者的血钙、血磷、iPTH达标率。