EUS-FNA湿抽法对消化系统占位性病变的诊断价值

陈 刚 张焰平 叶乐平 付 冲 周春燕 张世栋

内镜超声引导下的细针吸取细胞学检查(endoscopic ultrasonography guided fine needle aspiration,EUS-FNA)是通过内镜超声引导穿刺细针获取细胞和组织，获取病理学诊断的检查方法。EUS缩短了超声探头与病灶的距离，穿刺针损伤正常组织和器官少，减少并发症的发生。EUS的临床适应症包括消化道黏膜下病变，胆胰系统良恶性疾病的诊断和鉴别诊断，消化道恶性肿瘤的分期，腹腔、纵隔、淋巴结等病变的诊断[1]，对于明确消化道管壁及其周围实性占位的病变性质亦有较高的价值[2]。其中对于临床常见的胰腺占位性病变，其治疗及预后与病变的性质密切相关，常规影像学诊断困难，灵敏度、特异度均较低，因此穿刺病理诊断显得尤为重要[3]。EUS-FNA安全性高，但对各种疾病诊断的灵敏度和特异度并不一致，诊断的准确率受多种因素影响，不同的抽吸方法是其中因素之一。选择合适的抽吸方法可以获取更多优质的细胞及组织标本，提高诊断阳性率[4-5]。常规的内镜超声下细针抽吸术(干抽法)所获取的组织样本一般有大量的血细胞污染、细胞破坏或组织条断裂等问题，这些因素严重影响了诊断的阳性率，如何提高EUS-FNA的诊断阳性率是临床困扰的问题，本研究尝试采用内镜超声下细针抽吸术(湿抽法)，与干抽法进行对比研究，了解其在消化系统占位性病变中的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2016年2月至2021年1月安徽医科大学附属安庆医院，因胃镜、十二指肠镜、结肠镜、EUS、体表超声、CT、MRI及PET-CT等检查发现消化系统占位性病变的患者共38例，其中实性占位31例，囊实性占位7例，均行EUS-FNA检查，男性22例，女性16例；年龄31～82岁，平均(60.76±12.03)岁。占位分布位置如下：食管1例；胃1例；十二指肠3例；直肠1例；胰腺23例，腹膜后8例，肝门部1例。纳入标准：血小板计数≥80×109/L；凝血酶原时间比值INR<1.5，术前停用抗凝药(阿司匹林、氯吡格雷)。排除标准：严重心肺功能障碍。

1.2 主要设备及器材 EUS采用Olympus EndoEcho EU-M2000环扫超声内镜；微型超声探头采用Olympus UM-2R型导管式超声探头，探头频率12～20 MHz；Prosound F75彩色多普勒超声主机；Olympus GF-UCT260电子凸面线阵扫描型超声内镜，超声频率范围5～10 MHz；COOKECHO-22G超声内镜专用穿刺针。

1.3 方法

1.3.1 手术方法 所有患者检查当日空腹，下消化道检查者，术前清洁肠道。在麻醉状态下(静脉注射丙泊酚、利多卡因、芬太尼的非气管插管麻醉方式)行EUS-FNA。术前使用彩色多普勒了解病变的内部及其周围血流情况，观察穿刺路径上是否有较大的血管。38例患者均同时行内镜超声下细针穿刺干抽法和湿抽法，穿刺均统一使用5 mL负压值抽吸。每例患者均选用相同型号的穿刺针，2种穿刺选择不同穿刺方向以避免相互干扰。干抽法：常规内镜超声下细针穿刺法(普通负压吸引穿刺)，在EUS的监视下将带有针芯的穿刺针快速刺入目标病灶，拔出针芯，使穿刺针腔内持续保持负压(5 mL负压抽吸)，在病灶内反复提插15～20次，随后关闭负压、拔出穿刺针，每例穿刺1～3次，直至取出较为满意的组织为止。湿抽法：仍使用干抽法所用的穿刺针，将穿刺针针芯拔除，在穿刺针腔内缓慢注满生理盐水，在EUS的监视下将穿刺针快速刺入病灶(保持与干抽穿刺方向不同)，同样持续给予5 mL的负压抽吸，在病灶内反复提插15～20次，关闭负压、拔出穿刺针，每例穿刺1～3次，直至取出较为满意的组织为止。

1.3.2 穿刺标本处理 每次穿刺结束后立即将针芯插入穿刺针，将穿刺物推出，组织液滴在玻片上快速涂片，巴氏染色后行细胞学检查；条样组织用10%甲醛固定，送病理科石蜡包埋切片，HE染色。其中26例组织量足者，行免疫组化检查。

1.3.3 诊断标准 诊断参考《实用细针穿刺病理学》[6]的诊断标准：EUS-FNA细胞学或组织病理学检查其中之一发现恶性肿瘤细胞或者异型细胞即可认定为阳性，仅发现正常细胞及炎性细胞则认定为阴性。其中胰腺占位的诊断依据2019年《世界卫生组织消化系统肿瘤分类》(第5版)中胰腺上皮性肿瘤的诊断标准[7]。EUS-FNA术后，细胞学和/或组织学阳性者，行手术治疗，以手术病理为最终诊断；不愿手术及到上级医院手术者，保持临床随访和电话随访；细胞学和/或组织学阴性者，保持临床随访。临床随访包括定期复查EUS、CT或MRI,随访1～48个月。根据手术病理、临床随访及电话随访结果为最终诊断，进行统计分析。

1.3.4 术后处理 所有EUS-FNA术后患者禁食24 h，使用质子泵抑制剂，囊性病变者给予抗生素预防感染,观察患者术后有无胸痛、腹痛、发热、出血、穿孔及急性胰腺炎等并发症；胰腺占位者，术后复查血常规、血淀粉酶。如出现消化道大出血、消化道穿孔、急性胰腺炎等并发症，立即予以对症处理。

2 结果

2.1 38例患者穿刺结果 所有患者均完成EUS-FNA，穿刺成功率100%。共穿刺142次，平均穿刺针数4.00(3.00,5.00)次，38例患者均获得组织碎片或组织细条行病理学检查，组织获得率100%(38/38)。病变中位直径3.00(2.00,4.06) cm，病变位于食管1例、胃1例、十二指肠3例、直肠1例、胰腺23例(胰头7例，胰颈2例，钩突2例，胰体8例，胰尾4例)，腹膜后8例，肝门部1例。1例胰腺浆液性囊腺瘤患者术后出现低热，予抗感染治疗，1 d后体温恢复正常。1例胰腺浆液性囊腺瘤患者术后出现轻症急性胰腺炎，予禁食、抗炎、抑酸、抑制胰液分泌治疗后好转。所有患者均无消化道出血、穿孔、胰瘘、胸痛、气胸等严重并发症发生。38例EUS-FNA术后患者中，18例行手术治疗；11例行化疗；其余9例无特殊治疗，保持随访。

2.2 采样结果比较 38例病例中干抽法和湿抽法均成功完成，38例干抽法中被污染的细胞涂片为39.47%(15/38)，破损的组织条为65.79%(25/38)，而湿抽法中被污染的细胞涂片为7.89%(3/38)，破损的组织条为15.79%(6/38)，取材的质量高于干抽法。细胞涂片中每高倍镜下，湿抽法穿刺样本的污染细胞涂片比例低于干抽法，差异有统计学意义(P<0.001)。干抽法获取的穿刺组织条较细碎，断裂破损多。湿抽法获取完整穿刺组织条比例高于干抽法，差异有统计学意义(P<0.001)。见图1、表1。

注：A、B为干抽法获取的组织条，可见大量的血凝块污染；C、D为湿抽法获取的组织条，血凝块明显减少，组织条较长，完整。

表1 干抽法和湿抽法穿刺取样本情况比较[例(%)]

2.3 诊断结果比较 经EUS-FNA、手术及临床或电话随访最终诊断食管癌1例，胃癌1例，直肠癌1例，壶腹部恶性肿瘤1例，胰腺癌14例，胰腺黏液性囊腺瘤2例，胰腺浆液性囊腺瘤3例，胰腺囊肿2例，自身免疫性胰腺炎1例，胰腺神经内分泌肿瘤1例，肝门部恶性肿瘤1例，非霍奇金淋巴瘤(弥漫大B细胞型)1例，B细胞淋巴瘤1例，胃肠道间质瘤8例。

2.3.1 干抽法与湿抽法细胞学诊断消化系统占位性病变的比较 38例患者干抽法细胞学诊断消化系统占位性病变的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值和准确率分别为76.67%(23/30)、75.00%(6/8)、88.46%(23/25)、46.15%(6/13)、76.32%(29/38),干抽法细胞学的Kappa值为0.420,干抽法细胞学对消化系统占位性病变的诊断结果和诊断标准结果具有显著一致性(P=0.006)；38例患者湿抽法细胞学诊断消化系统占位性病变的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值和准确率分别为86.67%(26/30)、75.00%(6/8)、92.86%(26/28)、60.00%(6/10)、84.21%(32/38)；湿抽法细胞学的Kappa值为0.565,湿抽法细胞学对消化系统占位性病变的诊断结果和诊断标准结果具有显著一致性(P<0.001)； 但湿抽法细胞学的Kappa值更高，湿抽法细胞学和诊断标准的结果一致性优于干抽法细胞学。见表2。

2.3.2 干抽法组织学与湿抽法组织学诊断消化系统占位性病变的比较 干抽法组织学诊断的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值和准确率分别为76.67%(23/30)、62.50%(5/8)、88.46%(23/26)、53.33%(7/12)、73.68%(28/38)； 干抽法组织学的Kappa值为0.331,干抽法组织学对消化系统占位性病变的诊断结果和诊断标准结果具有显著一致性(P=0.034)；湿抽法组织学诊断的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值和准确率分别为80.00%(24/30)、75.00%(6/8)、92.31%(24/26)、50.00%(6/12)、78.95%(30/38)；湿抽法组织学的Kappa值为0.465,湿抽法组织学对消化系统占位性病变的诊断结果和诊断标准结果具有显著一致性(P=0.003)；但湿抽法组织学的Kappa值更高，湿抽法组织学和诊断标准的结果一致性优于干抽法细胞学。见表3。

表2 干抽法细胞学、湿抽法细胞学诊断消化系统占位性病变的比较(例)

表3 干抽法组织学、湿抽法组织学诊断消化系统占位性病变的比较(例)

2.3.3 干抽法与湿抽法诊断消化系统占位性病变的比较 干抽法与湿抽法的细胞学和/或组织学其中一项阳性者即可判定诊断结果为阳性。干抽法细胞学联合组织学诊断的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值和准确率分别为90.00%(27/30)、87.50%(7/8)、96.43%(27/28)、70.00%(7/10)、89.47%(34/38)；干抽法细胞学联合组织学的Kappa值为0.710,干抽法细胞学联合组织学对消化系统占位性病变的诊断结果和诊断标准结果具有显著一致性(P<0.001)；湿抽法细胞学联合组织学诊断的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值和准确率分别为93.33%(28/30)、100.00%(8/8)、100.00%(28/28)、80.00%(8/10)、94.74%(36/38)；湿抽法细胞学+组织学的Kappa值为0.855,湿抽法细胞学联合组织学对消化系统占位性病变的诊断结果和诊断标准结果具有显著一致性(P<0.001)；但湿抽法细胞学+组织学的Kappa值更接近于1，湿抽法细胞学联合和诊断标准的结果一致性优于干抽法细胞学联合组织学。见表4。

表4 干抽法细胞学联合组织学、湿抽法细胞学联合组织学诊断消化系统占位性病变的比较(例)

3 讨论

EUS-FNA在消化道及其周围占位病变的诊断中有着重要的价值，是胃肠道、胰腺和邻近器官良、恶性疾病诊断和分期的重要手段[8]，作为一种安全、有效、简便、快捷的诊断技术，但其价值目前仍未达到理想水平。研究[8]显示，EUS-FNA诊断消化道及壁外占位性病变的总体敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值及准确率分别为79.4%、87.5%、94.7%、60.0%及81.5%，其主要原因是穿刺时所获取的组织细胞数量少、质量较差，从而严重影响了诊断的准确率。因此，完善EUS-FNA操作水平、提高组织标本的质量，是目前研究的重点。标本的质量评估内容包括组织污染程度、高倍镜下合格细胞数、穿刺组织条长度等。目前研究提出，提高标本的质量措施包括穿刺针规格的选择；穿刺中是否使用针芯；穿刺时负压的使用；快速现场病理评估的应用；没有快速现场病理评估的情况下穿刺次数的确定，但都存在着不足[9-10]。

FNA传统的抽吸方法为干抽法，临床操作中易出现标本含血量多，污染标本，穿刺针道内血块凝集，导致针芯插入困难，影响穿刺效果[11-12]，获取的组织条或细胞破坏较多，降低样本质量，影响诊断阳性率。湿抽法是将穿刺针针芯拔除，在针腔内缓慢注满生理盐水，在EUS引导下将穿刺针刺入目标病灶，予5 mL或10 mL负压抽吸，获取组织及细胞进行病理组织学，细胞涂片及液基细胞学检查[13]。Attam[14]等对118例患者随机分组，一组按湿抽法、干抽法的顺序，另一组按干抽法、湿抽法的顺序，对获取的细胞进行评分，结果显示湿抽法可以获取更多的细胞，细胞块的样本充足率更高。本研究结果与其一致。研究显示EUS-FNA在是否使用针芯的操作成功率、获取组织标本的量和病理学诊断等方面结果无差异[15-16]，因此湿抽法在技术上具有可行性。相对于干抽法，湿抽法的优点包括：①针腔内因充满了生理盐水使得针腔管壁光滑，减少抽吸时的摩擦力，通过液体介质的传导使负压抽吸受力均匀、组织移动阻力小、摩擦力小，从而减少组织条断裂和破坏，获得质量较高成条较长的组织。 ②针道内的生理盐水可缓冲稀释血细胞，减少血细胞污染，提高样本的合格穿刺中减少了反复抽插针芯，使操作更简单，未增加医疗费用[17]。临床研究发现湿抽法无不良事件发生，安全性好[4-5,11]。

李百文等[4]是对实体肿瘤进行湿抽法和干抽法的研究，而本文纳入的38例消化系统占位性病变者，实性占位31例，囊实性占位7例，扩大了研究的范围，同时行EUS-FNA干抽法和湿抽法，所有操作都顺利完成，无一例严重并发症发生。本研究采用配对设计，同一病变同时接受2种穿刺方法，结果表明，无论是细胞学诊断、组织学诊断、还是细胞学与组织学联合诊断，湿抽法的阳性率均比干抽法高，湿抽法组和干抽法组诊断阳性率分别为94.74%和89.47%，高于李百文等[4]所报导的81.82%和45.45%。

综上所述，湿抽法可以减少穿刺中针道内血凝块形成，利于穿刺针插入，提高占位穿刺物的体积和质量，从而提高诊断阳性率，操作简单，值得临床推广。但目前相关研究较少，仍需要更多的大样本随机对照临床研究来进行论证。