基于“自立支援”理念的养老机构认知功能障碍老年人经口饮食照护方案构建及应用*

陈 秋，沈 军，喻秀丽，童立纺，王欣霞，刘 玥，张 虹

(1.重庆医科大学护理学院 400016 ；2.重庆护理职业学院院办 402763；3.重庆医科大学附属第一医院青杠老年护养中心 402761)

老年人认知功能障碍指由正常认知老化等各种因素导致的认知功能损伤性下降[1]，在不同认知损害阶段可出现食欲减退、吞咽功能损伤、拒食等进食相关问题，导致长期的进食依赖[2]。我国养老机构中老年人认知功能障碍患病率较高[3]，且许多养老机构存在饮食照护单一、不合理，膳食不均衡及营养不良现象，严重影响老年人的健康及生活质量[4]。研究显示[5]，管饲虽可作为预防体重减轻和营养不良的选择之一，但经口进食可提高安全性和有效性，有利于维持并促进自理能力，改善生活质量。“自立支援”理念则提出将饮食作为基础护理之一，鼓励老年人自主自立，避免过度照护，提升自理能力的同时减轻照护负担[6]。因此，本研究基于“自立支援”照护理念，构建养老机构认知障碍老年人经口饮食照护方案，以期改善其营养不良状况，提升进食能力，维持并促进日常生活功能。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用便利抽样法于2020年3-9月选取重庆市某养老机构认知功能障碍老年人作为研究对象。纳入标准：(1)年龄大于或等于60岁；(2)入住时间大于或等于6个月；(3)简易精神状态评价量表(mini-mental state examination,MMSE)评定为轻中度认知功能受损；(4)意识清楚，老年人或家属知情同意。排除标准：(1)正接受肠管喂养或肠外营养不能经口进食者；(2)需强化和/或补充治疗性饮食者；(3)合并重大疾病，处于临终期者；(4)不能配合干预试验者。为避免同楼层沾染，以楼层为单位抽签，每2层楼作为1组样本池，按纳入排除标准选择研究对象。

1.2 方法

1.2.1饮食照护方案的构建

首先，检索国内外数据库Web of Science、PubMed、Medline、中国知网、中国生物医学文献服务系统、万方数据库、维普，对相关的实践指南、系统评价与随机对照试验进行文献回顾、整理与分析，为方案构建提供依据。其次，由2名老年临床护理专家、1名营养师、1名康复师及2名研究生组成研究讨论小组，构建基于“自立支援”理念[6]的养老机构认知功能障碍老年人经口饮食照护方案，详见图1。最后，根据形成的饮食照护方案拟定专家函询条目池，编制函询表，遴选专家函询组成员并进行2轮函询对方案进行细化和填补，最终纳入一级指标(照护时段)3个，二级指标(照护方面)10个，三级指标(照护要点)27个。

图1 养老机构认知功能障碍老年人经口饮食照护方案图解

1.2.2饮食照护措施的实施

1.2.2.1对照组饮食照护

对照组采取原饮食照护措施，餐前护理员准备餐具及食物并集中老年人在餐厅就餐，用餐时为进食困难老年人改变食物性状或(和)手动喂养，餐后收拾餐盘并协助老年人返回房间。

1.2.2.2观察组饮食照护

(1)综合评估，注重营养管理。成立干预小组，在干预前、后及身心状况变化时对老年人认知功能、营养、日常生活能力、心理状况等方面进行综合评估，为存在或面临营养不良风险老年人建立个人营养管理档案。(2)多元结合，细化餐前准备。首先，护理员对餐厅环境进行清洁消毒，整理餐桌用品，营造愉快、家庭般的用餐氛围。其次，集中并带领老年人在大厅进行餐前活动，持续时间保持在30 min左右；坚持“排泄优先”原则，协助老年人餐前排空胃肠道及膀胱；建立良好饮食卫生习惯，发放餐前洗手巾，监督老年人做好餐前手卫生；集中进行餐前护理操作，避免与进食活动重叠。此外，查看老年人饮食营养管理记录，悉知老年人咀嚼、吞咽等进食状况，为餐时辅助做预备计划。(3)个性化指导，支持自立支援。固定就餐时间及地点，协助并鼓励老年人就桌、就椅共同用餐，根据桌椅高度、老年人舒适感调整进食姿势；秉持“生活即康复”理念，根据吞咽、咀嚼功能，对食物性状进行调整，尊重老年人饮食习惯，协助其自立完成进食，尽量减少手动喂养。(4)动态反馈，完善餐后护理。评估并记录饮食摄入量，指导老年人进行口腔清洁及护理；注重心理护理，采用开放式提问获悉进食感受，获得反馈的同时刺激老年人认知功能及语言表达能力。(5)增添乐趣，促进经口进食。取消特殊饮食限制，根据老年人个人喜好及《老年人膳食指导》2017年版推荐的能量及营养素摄入，丰富饮食种类，将进食日常生活化，通过督促老年人餐后自主饮水，参与食物有关的活动(烘焙、逛超市等)来激发食欲。此外，创造更多的进食机会，例如开展“品尝日”主题活动，庆祝传统节日及其他娱乐事件(配有茶点的电影观看、作品赏析等)。(6)多方配合，实施整合性照护。从照护目标出发，鼓励机构团队、家属与老年人相互合作，共同拟定照护计划，以求家属支持该饮食照护模式的开展。与此同时，联合康复师、社工及照护人员鼓励老年人进行手部作业治疗康复活动，以期维持并促进其进食能力。(7)强化理念，翻转固有模式。每周为老年人安排照护理念和饮食营养知识、技能培训，培训方式包括知识讲座、情景模拟、小组讨论等。为保证培训的有效性和参训积极性，每周在不同时段开展2次同样的培训课程，每次持续时间控制在1 h内，被照护老年人可自由选择培训时间。

1.3 评价工具

1.3.1一般资料调查表

该调查表由课题组自行设计，主要包括年龄、性别、婚姻状况、文化程度、入住时间、认知功能、患病及用药种数等内容。

1.3.2简易营养评估(short-form mini-nutritional assessment,MNA-SF)量表

MNA-SF量表具有良好的灵敏度、特异度[7-8]，包括6个条目:BMI或小腿围、是否存在急性的疾病或处于应激状态、活动能力、近期体重变化情况、近期进食情况及精神情况。评分标准[9]：总分14分,12～14分为营养状况正常,8～11分为有营养不良风险,0～7分为营养不良。

1.3.3营养状况指标

早晨空腹状态下采用机械身高秤测量BMI；根据文献[10-11]，将血红蛋白(Hb)、清蛋白(ALB)2项作为生化指标纳入统计分析。

1.3.4进食行为量表(eating behaviours scale,EBS)

该量表由TULLY等[12]于1997年研制,可用于测量经口进食老年人认知功能相关的进食能力。EBS涵盖了进食行为的6个方面：开始进食(条目1)，定位食物(条目2)，维持进食时的注意力(条目3)，正确地使用餐具(条目4)，可以咀嚼吞咽食物而不发生呛咳(条目5)，结束进食(条目6)[13]。该量表的Cronbach′α系数为0.842，内容效度为1.0，具有良好的信效度[14]，各条目回复等级“独立”“口头提示”“身体接触性的帮助”“依赖”，依次计1、2、3、4分，总分24分，分数越高表示独自进食的能力越低。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 一般资料

本研究共纳入研究对象100例，观察组49例，对照组51例，由于突发不良事件、探亲等原因，分别脱落3例和1例，最终有效资料为96例，观察组46例，对照组50例。研究结果显示，2组干预前性别比例、年龄、入住时间、MMSE评分、文化程度、婚姻状况和患病及用药种数比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 2组一般资料比较

组别n文化程度(n)小学及以下初中高中/中专大专及以上婚姻状况(n)已婚丧偶离异患病种数(n)1～3种4～7种≥8种用药种数(n)1～3种4～7种≥8种观察组4615616918271733682810对照组50121316925232833911318χ2/t/Z-0.088-0.916-0.364-0.811P0.9300.3600.7160.417

2.2 两组干预前、后各营养指标结果比较

干预前2组Hb、ALB、BMI水平，MNA-SF量表得分差异均无统计学意义(P>0.05)。与干预前比较，观察组干预后Hb、ALB水平及MNA-SF量表得分均提高，但对照组略有降低，2组干预后比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.3 两组干预前、后EBS得分比较

干预前2组EBS条目1、3、4、5、6得分及总分比较差异无统计学意义(P>0.05)，干预后对照组EBS条目1～5得分及总分均升高，观察组EBS各条目及总分得分均降低，2组EBS条目2、4得分及总分差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表2 2组干预前、后各营养指标及MNA-SF量表评分结果比较

表3 2组干预前、后EBS得分比较分)

3 讨 论

3.1 “自立支援”理念下经口饮食照护方案对改善轻中度认知功能障碍老年人营养状况具有一定积极意义

营养不良是老年人群中的普遍问题[15]，关乎其身心健康和生活福祉，养老机构中老年人由于衰老及认知功能受损，营养不良情况更加严重[16]，而研究表明[17]，一定的饮食干预措施可有效改善认知障碍老年人的营养状况及生活质量。本研究基于“自立支援”理念，从现存饮食照护难点及需求出发，综合多方意见，基于原饮食照护措施进行细化和完善，对照护各层面、维度及学科进行整合，形成结构化饮食照护方案。该方案包含了综合评估、多元计划、个性指导、动态反馈4大模块，并为存在或面临营养不良老年人建立营养管理档案，可及时有效发现问题并作出科学干预。此外，老年人接受系统化知识技能培训，在提高饮食照护意识及技能的同时也提供更多的用餐机会，刺激老年人进食欲望，改善其营养状况。研究结果显示，2组老年人干预后Hb、ALB及MNA-SF量表得分差异有统计学意义(P<0.05)，但BMI比较差异无统计学意义(P>0.05)，提示该饮食照护模式对养老机构认知功能障碍老年人的营养状况上具有一定程度的积极意义，与之前类似研究结果一致[18-19]。此外，BMI比较无统计学差异，究其原因，可能在于该研究机构为医养结合型养老机构，照护质量较高，注重老年人饮食及营养护理，老年人BMI基线情况较好，其次由于老年人身体机能代谢下降，体重与身高在较短时间内虽有变化但不够明显。

3.2 “自立支援”理念下经口饮食照护可提升轻中度认知功能障碍老年人的自主进食能力

认知障碍会逐渐剥夺老年人完成日常生活能力，易产生进食依赖，而独立进食能力作为较迟受损的日常生活能力，科学及时地干预为其尽可能维持或优化提供了更大的可能性[20]。研究表明，尊重老年人选择和偏好，支持其独立性，鼓励并促进社会互动，可有效提升其进食能力[21]。本研究结果显示，2组干预后EBS条目2、4得分及总评分差异有统计学意义(P<0.05)，表明该饮食照护方案可提升轻中度认知功能障碍老年人的进食能力，对定位食物及正确地使用餐具效果改善显著。原因在于，(1)照护人员将“自立支援”理念贯穿饮食照护的始终，餐前护士集中进行护理操作，护理员评估餐前老年人状态并做好环境和餐具准备，避免了用餐时老年人被打扰的可能，努力确保他们在稳定、注意力集中的状态下进食；用餐时则鼓励共同就餐并自主进食，实时观察老年人进食依从性、吞咽及咀嚼状况，以防止发生呛噎或误吸等事故发生，并在必要时提供适当的协助，最大限度促使其发挥进食独立性；餐后则指导老年人进行口腔及心理护理，对老年人饮食行为进行评估和记录，给予建议并进行正确指导，提高舒适感的同时有利于老年人树立独立进食、重建生活能力的信心。(2)跨学科协作，康复师通过专业评估，判断老年人所需的协助程度和方面，制订并实施个体化、针对性训练，一定程度上增加了活动水平和能量消耗，促进了进食行为能力锻炼。

本研究基于“自立支援”理念，构建养老机构认知功能障碍老年人经口饮食照护方案，探讨其应用效果。研究结果证实该经口饮食照护方案可改善轻中度认知功能障碍老年人营养状况并提升其自主进食能力，具有科学性及可行性。但本研究存在一定的局限性：(1)本研究为单中心实验，干预时间较短，所纳入的病例数较少，代表性较弱；(2)本研究对象为轻中度认知障碍老年人，对于重度认知障碍老年人是否有效，有待进一步研究验证。