改良动脉化游离静脉皮瓣临床应用研究

刘学贵，杨俊贵

1.荆州市荆州石油四机医院骨科，湖北 荆州 434020；2.佛山市第五人民医院手外科，广东 佛山 528251

2004 年至2010 年，我们在前臂设计切取双干型静脉皮瓣，在双干之间进行“开沟”改造，克服了静脉之间短路问题，动脉化静脉皮瓣成活率达到100%，成活优良率达到75%[1]，并得到了临床推广[2,3]。2011 年以来，我们在前研究的基础上，为了提升皮瓣成活质量，做了进一步的临床研究工作，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组46例，48 个皮瓣，男23例，女13例。年龄19～45 岁，平均年龄27 岁。拇指2例，示指18例，中指12例，环指6例，小指4例，手掌侧及背侧损伤各3例。其中2例合并双指损伤，5例指背皮肤合并伸肌腱缺损，进行掌长肌腱与皮瓣复合组织瓣移植，皮瓣面积最大8 cm×12 cm，最小3 cm×4 cm。

1.2 手术方法

（1）在臂丛麻醉下，病人仰卧位，彻底清创，在不驱血情况下，于前臂上段上橡皮管止血带至静脉怒张状态，按受区动脉管径,选择皮瓣在有两条平行静脉区域,按创面形状设计皮瓣，皮瓣较创面增大10%为宜。去除橡皮管止血带，驱血上气囊止血带，在深筋膜层以上切取皮瓣。

（2）改良皮瓣，10 倍显微镜下，在两静脉干之间切开脂肪至真皮下血管网，结扎切断静脉之间交通支断口，观察动脉化静脉属支分布及管径大小特点，根据皮瓣大小，选择性结扎属支，达到供血均匀及控制入血量的目的。如皮瓣较小，且只有1 支粗支镜下管径大于2 mm，不可结扎。

（3）血供建立，动脉化静脉与受区动脉顺行或逆行吻合均匀，静脉与静脉吻合应为顺行吻合，受区静脉应选择指背或掌背静脉，保证充分的静脉回流。

（4）术后按游离皮瓣术，进行三抗治疗及常规护理。

2 结果

本组48 个皮瓣，25例(52.1%)皮瓣术后红润。16例(33.3%)术后出现少量散在水泡，未做特殊处理。7例(14.5%)术后3～7 d 出现淤血肿胀，针刺放血处理。48 个皮瓣全部成活，优良率达到85%，随访6～24 个月，平均8 个月，41 个皮瓣色泽正常，弹性好，修复手指外形美观。

典型病例

患者，男，35 岁.因机器绞伤左示指致指腹皮肤缺损收住院。臂丛麻醉下，急诊行左示指清创，近指横纹至指尖缺损面积6.5 cm×3.5 cm。在前臂屈侧寻找两条并行静脉，与近节指动脉管径相近，设计皮瓣。皮瓣移植修复创面，手术顺利，术后常规处理。皮瓣存活顺利（图1～5）。

图1 患者，男,35 岁，左食指指腹缺损(术前) 图2 左前臂屈侧设计双干静脉皮瓣 图3 切取皮瓣后在静脉干之间“开沟”,并行 图4 术后第3 天,皮瓣红润,无明显肿胀，动脉化静脉皮属支选择性结扎 图5 术后第17 天,皮瓣成活,外观效果好Fig.1 Patient,male with 35 years old.Left index finger abdominal defect(before operation) Fig.2 A double dry vein flap was designed in flexion Fig.3 The flap was cut and ditched between the vein trunks Fig.4 The flap was ruddy without obvious swelling on the 3rd day after operation，selective ligation of the arterial vein branch was carried out Fig.5 The flap survived with good appearance on 17th days after operation

3 讨论

3.1 改良动脉化静脉皮瓣研究及方法

传统动脉化静脉皮瓣因高压、高氧对静脉管壁内皮细胞的破坏[4]，动脉血经动脉化静脉直接进入皮瓣内大量开放的细静脉交通支,且血流缓慢,不但造成皮瓣内瘀血,而且影响皮瓣内微循环的正常进行[5]，皮瓣淤血、肿胀，成活率低，成活质量差。2004 年至2010年，我们设计前臂前面双干静脉皮瓣，切开双干之间脂肪层至真皮下血管进行“开沟”改良，旨在阻断静脉干之间的交通支形成的动静脉短路，将非生理皮瓣经过改良后趋向生理皮瓣。动脉血→动脉化静脉→小静脉→毛细血网→小动脉→小静脉→静脉回流＋皮瓣边缘外渗。经过改良的双干型动脉化静脉皮瓣，成活率及优良率明显提高。大部分皮瓣术后或术后第1 天，色泽红润。但仍有部分皮瓣术后1～3 d 出现淤血肿胀，大量水泡，皮瓣成活后色素沉着，质地较硬，成活质量差。

2011 年，我们进行了动物实验研究[6]，目的在于观察皮瓣血供及成活机制，发现动脉化静脉及其属支，通血后高度充盈，皮瓣存在过度灌注现象。

2015 年我们对人体前臂静脉灌注标本进行解剖研究，观察静脉属支的分布数量，管径大小[7]。临床观察动脉化静脉皮支数量及管经大小是影响皮瓣成活质量的重要因素。我们将静脉属支分类为4 型：Ⅰ型：属支多，管径细小<0.1 mm；Ⅱ型：属支多，管经粗细相间分布；Ⅲ型：属支少，管径细；Ⅳ型：属支少，管经粗>0.2 mm。Ⅰ型及Ⅱ型，在“开沟”的基础上经过选择性结扎属支，保证皮瓣供血均匀、适量，皮瓣术后成活优良。Ⅲ型不需改造，皮瓣成活质量优良。Ⅳ型，因属支少，无法结扎，且管径粗，供血量大，压力高，此类型皮瓣成活质量差。

3.2 对改良动脉化静脉皮瓣成活机理的再认识

（1）“开沟”法主要解决了3 个问题：①减少了进入无效循环的血量，增加了有效循环路径的相对血量。由于切断了动脉化静脉与引流静脉之间的交通支，实际上切断了动脉化静脉向皮瓣内，特别是脂肪层的属支，减少了无效循环路径，使无效循环明显减少，从而相对增加了有效途径的血量比例。②提高了有效循环的灌注压，增大了灌注静脉—微循环—引流静脉之间压力差。③让回流静脉避免了动脉血直接进入造成的管壁内皮细胞损伤，减少了组织液外渗进入皮经过“开沟”改良使静脉皮瓣更倾向类生理皮瓣。

（2）“结扎”法主要是解决动脉化静脉属支通血后供血过大，皮瓣过度充盈问题。有研究表明，皮肤是低血流低氧耗器官，每100 g 皮肤组织只需要1～2 mL/min 血液灌注即可成活[8]。通过结扎过大过多的属支，降低入血量，让皮瓣入血与回流达到相对平衡。从而提高皮瓣成活质量。

（3）静脉皮瓣由其切取的随意性，非生理性，静脉属支的分布数量及管径大小的变化较大，决定了动脉化静脉皮瓣的成活质量优良率，不可能达到生理性皮瓣的程度。动脉血过度灌注及对动脉化静脉及皮支管壁内皮细胞破坏，造成皮瓣不同程度肿胀是其非生理性决定的，但通过改良，可以最大限度降低。

3.3 动脉化静脉皮瓣适应证

静脉皮瓣因其浅表性，切取随意性，不损伤深部组织，皮瓣超薄等特点，受到临床医生青睐。我们对指端，指中、近节，手指环形皮肤缺损，单手指脱套，手掌侧及掌背皮肤缺损，指背皮肤合并伸肌腱缺损均进行了临床应用研究[9,10]，我们对修复难度及效果进行评价：

①指端皮肤缺损，因血管吻合技术要求高，皮瓣面积小，改良难度大，谨慎选择；②手掌侧、掌背侧较大面积缺损，切取皮瓣一般包含3 支以上静脉，改良费时费力，血管吻合口多，术者需要丰富的显微外科操作经验。供区切取面积大，影响供区美观，能否选择小腿后侧作为供区尚需进一步探索；③单手指脱套伤，因病例少(仅1例)，有待进一步积累经验；④手指近、中节皮肤缺损，特别是环形缺损，指背皮肤合并肌腱缺损，改良前臂屈侧双干型动脉化静脉皮瓣有其独特的优势，是其他皮瓣的有益补充。