基于数据挖掘技术探究癌症食欲不振-恶病质综合征的遣方用药规律

丁 琦，刘 华，孙铜林

(1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410208；2.湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙 410007)

癌症食欲不振-恶病质综合征(Cancer anorexia and cachexia syndrome，CACS)[1]是常见于晚期恶性肿瘤患者的一组复杂的临床综合征，因食欲不振和恶病质常紧密联系并同时出现，故由此统称。其基本特征是消瘦、食欲不振、乏力、全身脏器不同程度损害、体内代谢紊乱等。CACS患者体质虚弱，免疫功能低下，生活质量不佳，同时对很多抗肿瘤治疗都无法耐受，进而导致脏器功能全面衰竭，成为患者死亡的直接原因，致死率高达80%[2]，其发病机理复杂，目前缺乏标准且有效的治疗方法[3]，西医主要以营养支持治疗及药物干预为主，但疗效并不确切。中医将本病归于虚劳范畴，在改善患者临床症状、增强免疫力、提高生活质量、延长生存期等方面有着突出的优势。本文从现代文献入手，参考各医家治疗本病的中药处方，借助中医传承辅助平台系统分析组方用药规律，为现阶段治疗本病提供借鉴参考。

1 资料与方法

1.1 处方来源与筛选

处方来源于中国期刊全文数据库(CNKI)，进入CNKI检索页面，选择点击“高级检索”；检索式：(关键词：癌症)OR(关键词：肿瘤)AND(关键词：恶病质)OR(关键词：恶液质)AND(全文：中医药)OR(全文：中西医)；检索期限：1980年1月至2021年1月。将检索到的文献逐篇下载，以人工筛查的方式，选取符合本文纳入标准的期刊文献，收录其记载的处方共105个，建立数据库。

1.2 纳入标准

①临床确诊为恶性肿瘤；②文献报道涉及到中医药治疗CACS病因病机、证型、治法、方药(包括方药加减)，名医经验，临床个案报告，临床分组研究或疗效观察，均为中医内服汤药方，有具体的药物组成；③临床资料有中医药治疗的处方用药及疗效记录。

1.3 排除标准

综述文献；文献中未明确辨证；无具体方药记载或方药组成不全的文献；动物实验研究文献；非内服法治疗。

1.4 数据规范化处理

以《中药大辞典》为标准，对纳入文献中所涉及的中药名称、功效归类、性味归经等进行规范化处理。

1.5 数据录入与核对

根据上述标准，选择中医传承辅助平台软件的“平台管理”界面的“方剂管理”选项，将纳入的组方逐一录入，再由两人进行数据审核以防出现纰漏，确保数据结果的可靠性。选择“数据分析”及“统计报表”界面进行组方的统计分析，包括频次统计、组方规律、新方分析、四气五味分布、归经分布等。

2 结果

2.1 药物分类及属性

2.1.1 中医药治疗癌症食欲不振-恶病质综合征的药物功效分类 从药物分布来看，补虚药出现的频次最多，其中以补气之品为主，利水渗湿药、清热药、消食药、理气药紧随其后，消补兼施。见表1。

表1 药物分类一览表

2.1.2 四气五味归经分布 对纳入的组方进行四气、五味、归经统计发现，药性为温(533次)、 平(321次)、寒(211次)、凉(55次)、热(23次)，药味为甘(777次)、苦(440次)、辛(369次)、酸(78次)、咸(33次)、涩(24次)，可知所用中药药性偏于温、平，药味以甘、苦为主，结果见表2。药物归经以脾经为主，其次分别为胃、肺、肾经，见表3。

表2 药物四气、五味分布

表3 药物归经分布

2.2 药物频次

对录入数据库的105首方剂进行中药频次统计发现，出现频次20次以上的药物有14味，使用频次前5位药物分别为白术、茯苓、炙甘草、黄芪、党参，其中白术出现的频次最高，见表4。

表4 药物频数统计

2.3 组方规律

运用中医传承辅助平台“组方规律”模块对纳入的105首方剂进行用药模式分析，得出药物组合出现的频次从高到低排列，前5位分别是“白术-茯苓”“炙甘草-白术”“炙甘草-茯苓”“炙甘草-白术-茯苓”“党参-茯苓”，在“支持度”设为24、“置信度”设为0.9[4]的条件下得到组方规律，见表5。药物组合关联规则见表6。

2.4 新方分析

运用中医传承辅助平台系统熵聚类分析，将“相关度”设置为7、惩罚度设为2[5]，得到9个核心组合，见表7。潜在新方剂见表8。

表5 药物组合频次

表6 药物组合关联规则

图1 药物网络化展示图(支持度=24)

表7 核心药物组合

表8 潜在新方组合

3 讨论

3.1 用药特色分析

3.1.1 用药甘温，建中脏之阳 本文通过对相关药物的性味统计发现，治疗CACS的中药药味以甘为主，药性偏温。甘入中焦脾胃，如《素问·至真要大论》曰：“夫五味入胃，各归所喜，故……甘先入脾”，甘能补能缓，以补益中焦脾胃为主[6]。《金匮要略心典》[7]曰：“不足者补之，必以温”，温以扶阳行气血，甘温同用以温脾胃，建中脏之阳。《内经》提出“五脏六腑皆禀气于胃”，可知五脏之虚应从中焦而治，CACS属虚劳病的范畴，病机为气血阴阳虚衰，病在五脏，主要责之脾肾二脏，尤以中焦脾胃亏虚贯穿始终[8]，因此治疗上应重点温补中焦脾胃，这正诠释了仲景治虚劳之特色，如同卞一明[9]所认为张仲景在《金匮要略》虚劳病篇所列八方之中有五首方剂是以甘温药调补中焦脾胃为主，治脾重于治肾。从用药频次来看，使用频次前5位的药物分别为白术、茯苓、炙甘草、黄芪、党参，其药味同为甘，药性均为温或平，且均入脾经，体现出甘温益气、建中脏之阳的寓意，建中脏之阳方可安五脏，以收五脏阴阳气血并治之效。又因CACS病程缠绵，病久因虚致实，而致气滞、瘀血、痰湿、热毒等病理产物聚集，本虚标实，故也偏用苦味药，苦能通能泄以祛除有形实邪，CACS患者常见食后腹胀，因此最常配伍消食药如麦芽、神曲、鸡内金、山楂，理气药如陈皮、木香、枳壳，甘苦并用，补中有泻。食后腹胀系脾失健运，饮食不化，中气痞窒，在健脾助运化之时，酌情使用消食之品，配合理气，盖气郁为六郁之首，气行则郁散。

3.1.2 善用药对，存中焦之气 通过药物分类一览表可见治疗CACS的药物分类以补虚药为多，其中以补气为重，基于关联规则分析得出高频药物组合为“白术-茯苓”“炙甘草-白术”“炙甘草-茯苓”“炙甘草-白术-茯苓”“党参-茯苓”“黄芪-白术”等药对，这些组合取四君子汤、补中益气汤之意，说明现代医家治疗CACS善于运用经典成方中的药对，重视补中焦之气。《脾胃论》认为：“人以胃气为本……元气、谷气、荣气、清气、卫气、生发诸阳上升之气，此六者，皆饮食入胃上行胃气之异名，其实一也。”泛言疾病的内因皆归咎于“脾胃气虚”，CACS患者脏腑亏虚，脾胃之气已呈一派虚损之象，且手术、放化疗及长期大剂量苦寒药物的攻伐治疗，使气血衰败之象更为突出，此时应尤为注意存脾胃之气的重要性。脾为气血生化之源，脾胃之气旺盛，升降有常，则脾能健运水谷，胃善受纳腐熟，气血得以滋生；又因气为血之母，血为气之帅，善用补气之品，以资化源，使气旺血生，气血荣润充养机体，从而改善CACS患者消瘦、纳差、神疲懒言等症状。由于病久邪长正消，脏腑功能失调，导致气机郁滞，饮食、痰湿、瘀血停聚体内，此时治疗当补虚扶正，固本培元，兼顾祛邪，遂在应用补虚药的同时加入利水渗湿、消食、理气、化痰、活血化瘀之品。“陈皮-白术”“陈皮-茯苓”“白术-薏苡仁”“陈皮-白术-茯苓”“山药-茯苓”“茯苓-薏苡仁”“法半夏-白术”“炙甘草-陈皮”即为常用组合，出现频次大于27次，用白术、炙甘草、山药补中焦之气，配伍陈皮、法半夏理气化痰，茯苓、薏苡仁利水渗湿，且茯苓、薏苡仁亦有健脾益气之功。以上体现了现代医家应用中医药治疗CACS善于运用药对存中焦之气的同时，不忘临证投以祛邪之品治兼症之意。

3.1.3 肺脾肾三脏同调，顾健脾胃贯穿始终 根据药物归经分布统计可知，药物归经以脾经为主，其次分别为胃、肺、肾经，且频数统计结果显示频次≥12次的药物均有归脾、胃、肺、肾经，如白术、茯苓归脾胃经，麦冬、柴胡归肺经，熟地黄归肾经。以上体现出治疗CACS重点兼顾脾胃、肺、肾的特点，如汪绮石在《理虚元鉴》中强调：“治虚有三本，肺、脾、肾是也。肺为五脏之天，脾为百骸之母，肾为性命之根，治肺、治脾、治肾，治虚之道毕矣。”肺输布水谷精微于全身，是五脏之精的重要来源，脾为后天之本、万物之母，肾为先天之本、万物之元，说明肺脾肾三脏在虚劳治疗过程中占据着重要地位。熵聚类分析得出的核心药物组合如“党参-炙甘草-茯苓”“郁金-炙甘草-茯苓-白术”“石斛-麦冬-黄精-北沙参”“姜半夏-山茱萸-补骨脂-女贞子-枸杞子”“白花蛇舌草-麦冬-仙鹤草-黄精-北沙参”也正对应了用药重视脾胃、肺、肾的特点。因此，从归经及药物应用特点不难看出，兼顾肺脾肾三脏对于CACS的治疗非常重要，但中焦脾胃的调补仍为中心环节，系白术、茯苓二者的药物关联度最广，所以顾健脾胃应贯穿疾病治疗之始终。《素问·玉机真藏论》曰：“脾脉者土也，孤脏以灌四傍者也”，强调脾在水谷精微和津液输布过程中的中心地位，若脾健运之力不复，则水谷精微不化，津液输布不畅，致气血生化乏源，痰浊水饮瘀血接踵而至，标本俱病，形成恶性循坏，故脾胃虚弱是CACS的病机要点，顾健脾胃是关键所在。

3.2 新方组合分析

通过熵聚类分析得到治疗CACS的18个核心组合，9个新处方：1号方“白芍-当归-川芎-黄芪-酸枣仁”、2号方“白芍-生地黄-桂枝-川芎-肉桂”、3号方“党参-苦参-杜仲-太子参-人参”、4号方“党参-炙甘草-茯苓-石斛-麦冬-黄精-北沙参”、5号方“八月札-藤梨根-重楼-葡萄根”、6号方“黄芩-黄连-牵牛子-薄荷”、7号方“苦参-土鳖虫-蒲公英-玄参-蟾蜍”、8号方“薏苡仁-山药-桔梗-莲子肉-姜半夏-山茱萸-补骨脂-女贞子-枸杞子”、9号方“郁金-炙甘草-茯苓-白术-白花蛇舌草-麦冬-仙鹤草-黄精-北沙参”。其中，1号方补气安神，养血活血；2号方温阳益气，活血化瘀；3号方由益气养阴、清热解毒之五参汤化裁而来，加入杜仲补肝肾；4号方健脾益气，养肺胃阴；8号方健脾益肺，滋补肾命；9号方补中益气，养阴清热，以上6方均不忘补气，体现温中益气、顾健脾胃之意。5、6、7号方偏向清热解毒、通络散结，适用于正虚邪恋、痰瘀毒胶结流注之人，根据CACS病机特点来看，不宜单独处以此方，需遵循消补兼施的原则，在扶正补虚之时同用。该9个新处方由软件分析得出，还需进一步研究以证明其临床意义。

4 典型病案

袁某，女，63岁。患者于2020年4月在郴州市第一人民医院确诊为胃癌并腹腔多发转移，失去手术机会，予2周期XELOX方案+3周期SOX方案化疗，因骨髓抑制严重，患者无法耐受而停用化疗。2020年9月至今一直于导师刘华教授门诊就诊。

2020年9月9日初诊：患者症见纳差，口淡无味，上腹部饱胀感，餐后为甚，矢气较多，足跟麻木，乏力易疲，形体消瘦，形寒肢冷，大便质稀。舌质淡，苔白，脉沉细。辨证为癌毒内陷、脾肾亏虚证，治以健脾益肾、扶正抗瘤，处以自拟健脾益肾方。药用：党参15 g，白术10 g，茯苓10 g，法半夏10 g，陈皮5 g，黄芪30 g，枸杞子10 g，菟丝子10 g，巴戟天10 g，佛手10 g，香附10 g，鸡血藤15 g，灵芝20 g，鸡内金10 g，太子参15 g，薏苡仁15 g，炙甘草5 g。服法：水煎服，每日1剂，分2次温服。

2020年9月25日复诊：患者服药半月后，腹胀较前缓解，饮食略有增加，乏力改善，下肢麻木感，矢气减少，解黄褐色软便。守前方去香附、佛手，加麦芽15 g，川芎10 g。再予15剂继用，煎服法同前。

2020年10月14日三诊：患者纳差、腹胀、乏力等症状均有所改善，大便成形。守前方去薏苡仁，加莪术10 g、白花蛇舌草15 g。15剂，煎服法同前。

2020年11月11日四诊：患者精神状态较前改善，食欲明显增加，偶觉腹胀，大便正常。患者定期来门诊复查肿瘤标志物及腹部CT，目前病情尚平稳，至今一直服中药治疗，予自拟健脾益肾方，随症加减，旨在健脾益肾、扶正抗瘤，现患者体重有所增加，症状逐渐改善。

按语：晚期恶性肿瘤患者，癌毒内陷，正气已衰，多次化疗后进一步损伤脾肾，脾失健运难以化生气血，肾虚无以藏精血来充养机体。此时治疗应从健脾益肾入手，佐以祛邪，处以自拟健脾益肾方，系在六君子汤基础上加用补肾之品，组方原则为脾肾同治，顾健中焦脾胃贯穿疾病之始终。方中用到白术、茯苓、黄芪、党参、炙甘草等甘温之品，重用黄芪，健脾益气，以恢复脾胃之功为第一要义，同时投以枸杞子、菟丝子、巴戟天滋补肾命，配伍佛手、香附理气和中，旨在建立中气，复其运化，待正气逐复后酌加莪术、白花蛇舌草等以抗癌解毒化瘀，总体取“得胃气则生”之意，上述症状得以改善。

5 结语

本研究借助中医传承辅助平台系统，分析了现代文献中关于中医药治疗癌症食欲不振-恶病质综合征的遣方用药规律，以“用药甘温，建中脏之阳”“善用药对，存中焦之气”“肺脾肾三脏同调，顾健脾胃贯穿始终”为用药特色，选取临床典型病案为例，说明以此原则来遣方用药具有一定的临床意义，旨在为临床应用提供数据支持与借鉴参考，其临床价值还需进一步验证。