朱莹教授治疗胃脘痛用药规律研究

姜文彦，朱 莹

(湖南中医药大学，湖南 长沙 410208)

胃脘痛，古时也称为“心腹痛”“心胃痛”“心痛”等，主要以上腹胃脘部近心窝处发生疼痛为主要特征，常伴有上腹胀、纳呆、恶心、呕吐、嘈杂、反酸、嗳气等多种症状，在临床中多种上消化道疾病均可见胃脘痛症状，如消化性溃疡、慢性胃炎、功能性消化不良等[1]。胃脘痛的发病因素多种多样，如外感寒邪、饮食所伤、情志不遂、脾胃虚弱等，而情志因素日益受到医家关注，认为情志因素在胃脘痛的发生、发展中具有重要作用。

朱莹教授，系湖南中医药大学第一附属医院国家重点脾胃病专科学术带头人，湖南省名中医，从医三十余年，诊治脾胃病经验丰富。对于胃脘痛的治疗，朱莹教授见解独到，在临床中也多取得良好疗效。

本研究通过收集朱莹教授门诊治疗胃脘痛的病历资料，在古今医案云平台中建立医案处方数据库，使用频次统计分析、关联规则分析、聚类分析等方法，分析医案处方中药物的性味、归经、四气、五味、应用频次、药对组合等，以探索朱莹教授的处方用药特点。

1 资料与方法

1.1 病历资料来源

处方资料为2020年4月-2021年4月朱莹教授在湖南中医药大学第一附属医院的门诊病历。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：胃脘痛的诊治参照《胃脘痛中医诊疗专家共识意见》[1]。

排除标准：胃脘痛为次要诊断；未使用中药汤剂；接受本次治疗前服用其他药物治疗的患者；资料不全者。

1.3 资料预处理

整理病历资料，将姓名、性别、年龄、中西医诊断、证候、治法、方药等信息录入古今医案云平台。

1.4 数据挖掘方法

在古今医案云平台上采用频数分析、关联规则分析、聚类分析等数据挖掘技术进行数据处理。

2 结果

经筛选，最终收集了118份完整病历，其中男性34例，占比28.81%；女性84例，占比71.19%。

2.1 常用中药

本研究涉及126味中药，共统计2 049次，处方用药中频次位居前10的为甘草、柴胡、延胡索、茯苓、山药、煅瓦楞子、半夏、陈皮、香附、莱菔子。其中朱莹教授治疗胃脘痛病常用中药分布见表1。

2.2 四气五味归经

朱莹教授所用中药的四气多为平、温、微寒，其中药物四气分布见表2，所用中药的五味多为甘、辛、苦，其中五味分布见表3，所用中药的归经多为脾、肺、肝、胃，其中归经分布见表4。

表1 常用中药分布

表2 药物四气分布

表3 药物五味分布

表4 药物归经分布

2.3 聚类分析

为研究朱莹教授治疗胃脘痛的药物是否存在相同或相似功效的药物联合使用的情况，将处理后的数据进一步筛选，经多次尝试、综合考量后，最终选择频次大于20的中药为标准，去除不符合要求的药物后剩余28味中药，采用类平均法，将区间设置为欧式距离进行系统聚类分析，所得聚类分析见图1。

图1 聚类分析

2.4 关联规则

为了探讨朱莹教授治疗胃脘痛的药物之间是否存在关联，利用古今医案云平台进行关联规则分析，所得出的部分结果见表5。

表5 药物关联规则分析

3 讨论

中医学对于胃脘痛的认识最早可见于《黄帝内经》，《灵枢·经脉篇》中云：“胃脘痛，腹胀，善噫，得后与气则快然如衰”；《素问·六元正纪大论》中云：“木郁之发，民病胃脘当心而痛”，表明《黄帝内经》也认识到胃脘痛的发病与肝密切相关。后世医家对此亦有诸多论述，如《杂病源流犀烛·胃病源流》云：“胃痛，邪干胃脘病也……唯肝气相乘为尤甚，以木性暴，且正克也。”《塘医话·正文》之论则更为具体：“夫脾胃为后天根本，人皆藉以生养，岂能为他经作崇，其病皆肝为之耳。肝为五脏之长而属木，一有病，则生克脾胃之土，脾胃受克无所生施，而诸经之病蜂起矣。”因此，大多数医家认为情志失调，肝失疏泄，调达失常，横逆犯胃，以致胃气阻滞，胃失和降，可发为胃脘痛。若肝郁日久，又可郁而化火，耗伤阴津，内结瘀血，也可导致肝胃郁热而痛。

近年来，随着生活节奏不断加快，科学技术飞速发展，医疗观念逐渐完善，越来越多的医者开始认识到心理因素逐渐成为一种重要的致病因素，并提出了心身疾病的概念。其中，消化系统心身疾病病种和发病率居心身疾病首位，约占本系统所有疾病的42%，且有逐渐上升的趋势[2]。朱莹教授在数十年临证诊疗过程中，也发现大多数胃脘痛患者存在不同程度的心理障碍，其中以焦虑、抑郁居多，少数可出现惊恐障碍等，这与中医学的认识相契合，因此朱莹教授也认为，胃脘痛虽然病位在胃，但与肝关系密切，肝失疏泄、肝胃不和是胃脘痛的重要病机。

3.1 朱莹教授治疗胃脘痛思想探究

朱莹教授认为胃脘痛宜虚实同治，将疏肝健脾与健运脾胃并行。治疗上具有用药轻柔、病证结合、身心同治的特点。

朱莹教授用药轻柔平和，主张使用药性平和之品，而较少使用重浊滋腻、苦寒伤胃、大辛大热之物。如患者有里热蕴结的征象，则少用黄连、大黄等苦寒药直折其热，常先用力缓之石膏。石膏寒凉而不苦降，力缓而不峻猛，张锡纯对石膏有深入的研究，其在《医学衷中参西录·石膏解》中言：“原谓其微寒，其寒凉之力远逊于黄连、龙胆草、知母、黄柏等药，而其退热之功效则远过于诸药。《神农本草经》谓其微寒，则性非大寒可知。且谓其宜于产乳，其性尤纯良可知。”

朱莹教授在临证过程中，重视辨证与辨病相结合。对于患有反流性食管炎的患者，因此类患者时常有反酸烧心的症状，多配伍煅瓦楞子、煅乌贼骨等制酸之药；对于患有消化系统溃疡的患者，多选用白及、山药、刺猬皮等药保护消化道黏膜，促进溃疡面修复；对于消化道息肉患者，常配合薏苡仁、半枝莲等药以防恶变；对于伴有幽门螺旋杆菌感染的患者，常选用一些清热解毒的药物，如蒲公英，因其清热而不甚苦寒。《本草新编·卷之四(征集)》言：“蒲公英亦泻胃火之药，但其气甚平，既能泻火，又不损土，可以长服久服而无碍。”现代研究发现，蒲公英具有一定抗幽门螺旋杆菌的作用[3]，又可减轻幽门螺旋杆菌大鼠胃黏膜的炎性反应[4]，是治疗脾胃病的一味良药。

胃脘痛缠绵难愈，常影响到患者的身心健康，患者往往伴有紧张焦虑、急躁易怒、睡眠质量差等多种负面的精神心理变化，而这些精神心理状态反之亦会加重症状程度及增加复发风险，如朱丹溪所言：“血气冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。故人身诸病，多生于郁。”因此，在处方用药中常配伍疏肝解郁、安神定志之药，如柴胡、香附、合欢皮、酸枣仁等，而在处方用药之外朱莹教授也会尝试开导患者，或使好言引导，或用厉言激之，或由家属协助，还叮嘱患者多参与体育运动、积极工作学习、发展兴趣爱好等，以此转移注意力，如能改善此类患者情绪，帮其摆脱不良心理状态，则对整个治疗过程起到事半功倍的效果。

3.2 处方用药探讨

3.2.1 药物应用频次分析 朱莹教授治疗胃脘痛处方用药频次位居前10的为甘草、柴胡、延胡索、茯苓、山药、煅瓦楞子、半夏、陈皮、香附、莱菔子。

其中柴胡、香附均有疏肝理气之功，甘草、山药、茯苓皆有健运脾胃之效，此与朱莹教授治疗胃脘痛以调和肝胃的治则相符。《本草新编·卷之三(角集)》言柴胡、香附：“香附不解郁，又何药以解郁，但不可专用之为君耳。盖郁病未有不伤肝者也……速于解者，莫妙于香附、柴胡。”现代药理实验发现，柴胡皂苷具有明显的胃黏膜损伤保护作用[5]，香附提取物也可通过抑制抗氧化应激预防阿司匹林诱导的胃溃疡[6]。在抗抑郁作用方面，蔡珍珍等[7]发现柴胡皂苷可有效控制大鼠抑郁症状；王君明等[8]研究发现，香附乙醇提取物具有抗抑郁作用，且呈现出良好的量效关系。

甘草有“国老”之称，《本草通玄·草部》言：“甘草，甘平之品，合土之德，故独入脾胃……李时珍曰能通入十二经者，非也。稼穑作甘，土之正味，故甘草为中宫补剂。”《本草汇言·卷之一》云：“甘草，和中益气，补虚解毒之药也。健脾胃，固中气之虚羸。”今虽多为调和诸药之用，但其作为“国老”仍可当健脾胃、和中气之责。对于山药，陈修园曾言其：“为寻常服食之物，不能治大病。”张锡纯对此有不同看法，言：“若果不治大病，何以《金匮》治劳瘵有薯蓣丸。”对于山药之性，其言：“能滋阴又能利湿，能滑润又能收涩。是以能补肺补肾兼补脾胃……在滋补药中诚为无上之品，特性甚和平，宜多服常服耳。”现代中药学也认为山药味甘性平，为平补脾胃之药，且平补不腻，此寻常服食之物却有不寻常之功；茯苓在《神农本草经》中被列为“上品”，《药品化义·脾药》中言：“茯苓味独甘淡，甘则能补，淡则能渗，甘淡属土，用补脾阴，土旺生金，兼益肺气。”在现代实验研究中，Jalilzadeh-Amin等[9]通过实验发现，甘草提取物可以降低小鼠低温应激引起的胃溃疡的溃疡指数，其抗溃疡作用与西咪替丁相当。金佳熹等[10]通过新鲜山药提取物对胃溃疡小鼠进行实验发现，山药具有预防急性胃溃疡及保护胃黏膜等作用。肖洪贺等[11]发现，茯苓水提取液可缓解乙酰胆碱诱导的离体小肠痉挛性收缩，并且茯苓通过影响神经递质对胃肠运动有调节作用。

朱莹教授治疗胃脘痛时，对痰也会有所注重，叶天士有言：“胃痛久而屡发，必有凝痰。”于门诊就诊的患者，不乏病程漫长且反复发作者，久病则气血多阻滞不通，素体脾胃功能多有不足，加之长期忧思恼怒，常易滋生痰饮。《本经逢原·毒草部》言半夏：“半夏性燥能去湿、豁痰、健脾……半夏能主痰饮及腹胀者，为其体滑而味辛性温也。”《珍珠囊补遗药性赋·卷二》谓陈皮：“味辛苦性温无毒。可升可降，阳中之阴也。其用有二：留白补胃和中；去白消痰泄气。”对于莱菔子，金元四大家之一的朱震亨称其：“莱菔子治痰，有推墙倒壁之功。”可见半夏、陈皮、莱菔子等实为化痰之良药。

延胡索，在《雷公炮炙论·序》中有言：“心痛欲死，速觅延胡。”《本草纲目·草部》中云：“能行血中气滞，气中血滞，故专治一身上下诸痛，用之中的，妙不可言。” 《本草正义·草部山草类(下)》称延胡索：“虽为破滞行血之品，然性情尚属和缓，不甚猛烈……主一切肝胃胸腹诸痛，盖攻破通导中之冲和品也。”可见，对于胃脘痛的症状使用延胡索甚佳，现代药理学亦表明，延胡索具有镇痛、镇静、提高机体抗应激能力等作用，延胡索的某些成分可降低胃液及胃酸的分泌，对实验性胃溃疡也具有保护作用[12-13]。煅瓦楞子长于制酸止痛，敛疮止血，《本草便读·鳞介部》中载：“瓦楞子咸可软坚，消老痰至效，寒行瘀结，治胃痛多灵。”现代研究表明，瓦楞子具有明显降低胃黏膜溃疡指数和升高胃液pH值的作用[14]。

上述10味药从中医理论看，分别具有疏肝、健脾、化痰、止痛等作用，从现代药理学角度也大都具有保护胃黏膜的作用，符合胃脘痛的治疗思路与方法。

3.2.2 药物性味、归经分析 朱莹教授治疗胃脘痛所用中药的四气多为平、温、微寒；所用中药的五味多为甘、辛、苦；所用中药的归经多为脾、肺、肝、胃。

“平”性药物作用平和，《医醇滕义·自序》指出：“毒药治病去其五，良药治病去其七，亦即和法缓治也。谷求近效，反速危也。天下无神奇之法，只有平淡之法，平淡之极乃为神奇。”《折肱漫录·医药篇》亦言：“胃为水谷之海，六腑之在原也。故人生以胃气为本。善养生者，勿轻伤胃气，苦寒之药不可多服，致损化源。”脾胃乃后天之本，气血生化之源，有胃气则生，无胃气则死，治疗过程中应避免大寒大热之药，故朱莹教授选用平性药物，以求顾护脾胃之气，而避免伤中败胃之弊。温性药，具有温中、助阳、散寒等作用，又可温经通络，寒性药则可清热，热得寒则清，具有清心凉肝、清化热痰等作用。

甘能补，有滋补和中、缓急止痛的作用，《黄帝内经太素·五脏脉诊》言：“诸小者，阴阳形气俱不足，勿取以针，调以甘药……宜以甘味之药调其脾气，脾胃气和，即四脏可生也。”《黄帝内经灵枢·五味第五十六》又云：“五味入胃各归所喜……甘先入脾。”可见，甘味为调补脾胃之主味，甘味药在胃脘痛的治疗中也尤为适宜。此外，《张氏医通·虚损(传尸)》中指出：“苦寒过投，将有败胃之忧……甘平恒用，却无伤中之害。”《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》亦言：“人以胃气为本。”故治疗过程中总宜甘味药扶元养正。辛能发散、行气，张山雷在《籀簃医话》中言：“心胃痛等症，无一非肝络不疏，气机横逆为患……然当病剧之时，气行紊乱，非有气分之药以疏通之、整理之，则亦无应手之效，香燥药物颇有奇功。”可见，对于气机郁结而致胃脘疼痛之证，以辛味药行气开郁可收获佳效，尽管有些医家嫌此类辛燥之药秉质刚燥易于耗伤津液，辛散升扬之性又与胃气以降为顺之理不合，但朱莹教授认为临证之际仍需辨证论治，《素问·六元正纪大论》中言：“有故无殒，故无殒也”，故当用则用，临证不应困于成见而自缚手足。苦能泄能燥能坚，具有清泄火热、泄降逆气、通泄大便、燥湿坚阴等作用。患者可因积湿生热，或过食肥甘厚味而生热，又或因肝郁不舒，郁而化火，熏灼脾胃，如《症因脉治·胃脘痛论》中言：“七情六欲之火，时动于中，膏粱炙爆之热，日积于内，热久成燥，积热之痛作矣……湿土主生生之令，饮食不谨，湿热内生，则虫积而成痛矣。”苦味药既能燥湿，又可清热，对于肝胃郁热伴有痰湿的胃脘痛一症也可酌情使用。药物归经的数据分析结果与前文药物频次结果互相支持，也从药物归经的角度进一步支持了朱莹教授治疗胃脘痛从调和肝胃入手的治疗特点。

3.2.3 组方规律分析 基于关联规则得到的药对组合中，数据分析结果显示出现频次靠前的药对组合有紫苏梗-香附、陈皮-茯苓、陈皮-法半夏、法半夏-茯苓、法半夏-甘草、茯苓-甘草、白芍-柴胡、白芍-甘草、山药-甘草、延胡索-甘草、麦芽-莱菔子、香附-柴胡，主要由柴胡、白芍、紫苏梗、香附、延胡索、山药、陈皮、茯苓、法半夏、甘草、麦芽、莱菔子这12味药构成，而其中甘草、柴胡、延胡索、茯苓、山药、半夏、陈皮、香附、莱菔子这9味药同时亦是处方用药中频次居前10位的药物。这说明两者的分析结果互相支持，也反映出这12味药为朱莹教授治疗胃脘痛的核心用药组成。

在以上药对中，白芍-柴胡为疏肝解郁方中常用之药对。柴胡味苦，轻清升散，功能疏肝解郁，去“心腹肠胃中结气”；白芍味酸，降中有敛，功能柔肝和脾，缓急止痛。二者相伍，白芍制柴胡之辛散，柴胡又可制芍药之酸敛，升降相因，散中有收，共奏疏肝解郁、柔肝止痛之功。

香附-柴胡药对，柴胡如上文所述，而香附性辛，入肝、三焦经。《本草纲目·草部》中载：“香附之气平而不寒，香而能窜，其味多辛能散，微苦能降，微甘能和。生则上行胸膈，外达皮肤，熟则下走肝肾，外彻腰足。”可见，香附能开宣郁滞而通达三焦上下。柴胡、香附二药配合则可使肝胆三焦气血调畅。

紫苏梗-香附药对，香附重在疏肝，《本草求真·温散》中载：“香附，专属开郁散气”；紫苏梗则重在调胃，《药品化义·气药》中言：“苏梗，能使郁滞上下宣行，凡顺气诸品惟此纯良。”如此二药合用，使肝气舒畅，胃气调和，肝胃同治，多收良效。

白芍-甘草药对，源于《伤寒论》中经典的芍药甘草汤，芍药能养血敛阴，柔肝止痛；甘草可健脾益气，缓急止痛。二药相伍，共奏调和肝脾、缓急止痛之效。现代研究也发现芍药甘草配伍具明显的抗炎、镇痛作用[15]。

上述诸药均可调和肝脾，开郁散滞，然脾胃不和，运化失常，又可聚湿生痰，而陈皮、茯苓、半夏、甘草等药也可看作二陈汤之主要成分，半夏燥湿化痰，降逆消痞，陈皮理气化痰，气顺则痰降，气行则痰化，茯苓健脾渗湿，甘草和中益脾，四药最擅化解中焦痰饮。脾胃运化失常，可致饮食积滞，用麦芽、莱菔子二药可获良效，麦芽入脾主升，能助胃气上行而健运；谷芽入胃主降，能助醒脾下气而和中，二药合用，可使脾胃调和，升降有序，积滞自消。延胡索、山药的功效以及现代药理研究在上文用药频次一节已有描述。

3.2.4 核心药物组合及新方分析 基于聚类分析得到的28个药物的核心组合和4个聚类，推演出新处方2首、核心组合2个。组方一由柴胡、白芍、茯苓、法半夏、陈皮、甘草、紫苏梗、香附、山药、煅瓦楞子、延胡索组成，此方由柴芍六君子汤加减而成，功用舒肝和胃、理气止痛，常用于胃脘痛肝郁气滞的患者，即“土得木而达”。脾胃的受纳运化，中焦的气机升降，均依赖于肝之疏泄，组方一从调畅气机入手，肝气得舒，脾胃气机复常，则胃痛自除。

组方二由百合、丹参、郁金、黄芩、白及、太子参、刺猬皮、旋覆花、白术、厚朴、白扁豆、牛膝、稻芽组成，此方由国家名老中医夏度衡教授之肝胃百合汤加减而来，常用于肝胃郁热患者，此类患者除胃脘痛外，常伴心烦易怒、泛酸烧心等症。故组方二中用肝胃百合汤之百合、丹参、郁金、黄芩疏肝和胃清热；对于胃脘痛之症，白及可收敛止血、消肿生肌，刺猬皮有化瘀止痛、收敛止血之效，二药配合可起到对症止痛之功，现代研究也发现此二药具有保护胃黏膜、促进溃疡康复的作用[16-18]，在临床中也可随症加减。

至于反酸烧心一症，《景岳全书·吞酸》中言：“人之饮食在胃，惟速化为贵……而健运如常，何酸之有？使火力不到，则其化必迟，食化既迟，则停积不行而为酸为腐，此酸即败之渐也。”以太子参、白术、白扁豆等药健运脾胃，稻芽消食和胃，共使脾胃健，食积去，可达“健运如常，何酸之有”的目的。此外，胃气以降为顺，但反酸者皆有上涌外泄之象，而旋覆花、厚朴等药擅于降逆理气，牛膝在《本草经疏·草部上品之上》中也载其“性善下行”，均可助胃气和降，胃气和降酸则难升，从而缓解反酸的症状。

而麦芽、莱菔子组及合欢皮、酸枣仁组则各成一类。麦芽、莱菔子功用作用如前文所言；关于合欢皮、酸枣仁二药，合欢皮能安神解郁，酸枣仁可养心安神，均有安神助眠之效，而胃脘痛与睡眠的关系，在《素问·逆调论篇》中即有“胃不和则卧不安”的记载，在门诊过程中也发现胃脘痛患者，夜寐欠安甚至失眠者不在少数，有研究对419名消化科住院患者进行调查发现，消化科住院患者普遍存在睡眠障碍，且睡眠障碍患病率显著高于健康对照者[19]。郝悦等[20]通过实验发现，睡眠剥夺可导致大鼠胃排空障碍和胃黏膜损伤，且随着睡眠剥夺时间的延长，影响也越大。可见，胃不和则卧不安，卧不安则胃更不和，通过安神助眠促进胃脘痛的缓解或有一定道理。

本研究借助古今医案云平台，采用关联规则、聚类分析等数据挖掘技术，总结了朱莹教授治疗胃脘痛的处方用药体系，体现了朱莹教授治疗胃脘痛的用药特色，值得借鉴学习。