上睑提肌注射A型肉毒毒素诱导上睑下垂保护角膜治疗一例

乔玉平 尹昱 吕佩源 赵振彪

1 病例报告患者男性，55岁，主因脑出血术后6个月于2019-05-30入院。患者于本次入院6个月前情绪激动后出现手麻，随即意识丧失，就诊于当地医院查头颅CT示脑干出血，行去骨瓣减压术，因左眼睑闭合不全导致暴露性角膜炎行左睑缝合术，现遗留意识障碍，四肢活动障碍就诊于作者科室。既往高血压病史10余年，血压最高达220/ 160 mmHg，平时口服苯磺酸氨氯地平剂、厄贝沙坦氢氯噻嗪片，家属诉血压控制于140/90 mmHg左右；脑梗死病史1年余，未遗留明显后遗症。个人史、家族史无特殊情况。入院查体：体温36.6℃，脉搏73次/min，呼吸21次/min，血压129/91mmHg。颅骨枕部可见3 cm×3 cm缺损一处，植物状态，左侧眼睑缝合术后，右侧瞳孔直径0.5 mm，对光反射消失。四肢未见自主活动，四肢肌张力低。两侧肱二、三头肌反射、膝腱反射及跟腱反射减弱，双侧Babinski’s征(-)。格拉斯哥昏迷量表(GCS)评分6分，全面无反应性量表评分(FOUR)10分。临床诊断：植物状态，脑干出血(术后)，高血压病3级 很高危，暴露性角膜炎，气管切开状态。住院期间患者左眼睑缝合线自行断开后，2019-06-14开始左眼结膜充血明显，为保护角膜和结膜，2019-06-18行左眼上睑提肌肉毒毒素(botulinum toxin)注射，所用为注射用A型肉毒毒素(兰州生物制品有限公司生产)，共注射25 U。注射时应用2 mL生理盐水稀释A型肉毒毒素为5 U/0.1 mL，应用1 mL注射器经皮注入提上睑肌，自注射日起每日随访直至上睑下垂。6月20日(3 d后)开始出现上睑下垂，可遮住部分瞳孔，结膜充血较前好转，角膜较前光滑。2019-07-06患者左上眼睑闭合不全，左眼结膜再次充血，应用左氧氟沙星滴眼液、红霉素眼膏无好转，7月9日再次注射肉毒毒素25 U，第3天开始出现上睑下垂，持续约1个月，患者结膜充血明显好转。之后未再额外注射，随访过程中未出现明显的副作用。患者于2019-11-20因肺部感染死亡。

图 1 患者经1 mL注射器注射A型肉毒毒素25 U (A)，3 d后患者上睑下垂，红肿较前减轻(B)

2 讨论暴露性角膜炎是因为眼睑无法覆盖整个眼球，泪液不能充分湿润眼表，角膜上皮干燥，导致角膜上皮损伤。不能完全闭眼、机械通气治疗、意识受损、住院时间延长等是主要诱因，如果不治疗，可能会导致严重并发症，如微生物角膜炎、角膜穿孔、视力受损[1]。手术治疗包括睑缘缝合术、外侧睑板条悬吊术，保守治疗常用人工泪液、涂眼膏、肉毒毒素注射、透明质酸注射疗法等治疗[2]。

肉毒毒素是由肉毒梭状芽孢杆菌在缺氧条件下产生的一种细菌外毒素，属于神经毒素。根据抗原性不同，肉毒毒素分为不同血清型。目前已确认并广泛接受的自然产生的肉毒毒素共有7种，按照字母顺序命名为 A～G型肉毒毒素[3]。目前，临床应用最为广泛的是A型和B型肉毒毒素。A型肉毒毒素能抑制周围运动神经末梢突触前膜乙酰胆碱释放，引起肌肉的松弛性麻痹。利用该特点，将A型肉毒毒素注射于暴露性角膜炎患者的上睑提肌，可引起上睑提肌无力，导致上睑下垂，保护角膜。一项评价A型肉毒毒素注射于上睑提肌保护受损角膜的安全性和有效性的报道认为肉毒素注射作为手术缝合的替代安全且有效，并发症少[4]。

本例患者于上睑提肌注射A型肉毒毒素25U后第3天开始出现上睑下垂，持续了3周，第2次注射上睑下垂持续约1个月，与文献中报道相比持续时间稍短，且需要2次注射。关于剂量与持续时间在以往应用A型肉毒毒素治疗暴露性角膜炎的文献中有些报道。一般于2 d左右开始上睑下垂，肉毒毒素注射剂量20～30 U，持续时间10周以上[4-5]。也有文献报道肉毒毒素注射剂量较低，需要二次注射的病例数较多为58%，且认为注射剂量与年龄和引起暴露性角膜炎的原因无关[6]。

注射A型肉毒毒素较常见的不良反应为上直肌无力。通常有经皮和经结膜两种进针方式，其中经结膜进针方式可有效减少上直肌无力的发生[7]。但经结膜进针方式虽然安全性好，但效果较差，因此，提上睑肌注射肉毒毒素的同时，也可联合下直肌注射肉毒毒素，使眼球上转，配合下垂上睑，更易增加眼睑对角膜的覆盖作用[8]。本例患者未出现不良反应。

综上，脑干出血或者面神经炎患者出现暴露性角膜炎可应用经上睑提肌注射A型肉毒毒素注射上睑提肌，利用上睑下垂来保护暴露的角膜，比较安全，可作为一种手术的代替方式。