米力农联合多巴胺在冠脉搭桥复合心脏瓣膜置换术中的应用效果

李云峰，景 昊，董文涛

（山东大学附属威海市立医院1. 麻醉科2. 心外科，山东 威海 264200）

进行冠脉搭桥复合心脏瓣膜置换术是临床上治疗冠心病合并心脏瓣膜病的常用方法。在对冠心病合并心脏瓣膜病患者进行冠脉搭桥复合心脏瓣膜置换术前，其心功能通常已经严重受损，术中建立体外循环又会对其心功能及肺功能造成一定的损伤。因此，对于此类患者，应选用适宜的正性肌力药物改善其心功能, 防止其发生心力衰竭、呼吸衰竭。米力农是第二代磷酸二酯酶Ⅲ(PDE Ⅲ) 抑制剂。该药兼有正性肌力、降低肺血管阻力及提高心室舒张期顺应性三大作用，其作用机制与强心甙及儿茶酚胺类药物不同。本文对2019 年5 月至2021 年5 月在我院行冠状搭桥复合心脏瓣膜置换术的98 例冠心病合并心脏瓣膜病患者进行研究，旨在探讨米力农联合多巴胺在冠脉搭桥复合心脏瓣膜置换术中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本研究经我院医学伦理委员会批准进行。选取2019 年5 月至2021 年5 月在我院行冠状搭桥复合心脏瓣膜置换术（单纯换主动脉瓣膜、二尖瓣膜或同时换两个瓣膜）的冠心病合并心脏瓣膜病患者98 例作为研究对象。其纳入标准是：经冠状动脉造影检查和心脏彩超检查被确诊患有冠心病合并心脏瓣膜病；知情并同意参与本研究；无手术禁忌证；择期接受冠脉搭桥复合心脏瓣膜置换术；心功能分级为Ⅱ～Ⅳ级。其排除标准是：合并有肾衰竭、肝衰竭或感染性疾病；合并有恶性肿瘤。这98 例患者中有男50 例，女48 例；其体重为45 ～90 kg。将其随机分为M 组（n=51）和D 组（n=47）。两组患者的一般资料相比，P＞0.05。详见表1、表2。

表1 两组患者年龄、性别、体重、体外循环时间的比较

表2 两组患者手术类型的比较（例）

1.2 方法

为M 组患者采用米力农联合多巴胺进行心脏复跳后心功能支持，方法是：在为患者建立体外循环后10 min，经体外循环为其缓慢静推5 mg 的米力农。在对其进行复温后，开始为其持续静脉泵注米力农（泵注速度为0.4 μg·kg-1·min-1）和多巴胺（泵注速度为0.5 μg·kg-1·min-1）。为D 组患者单纯采用多巴胺进行心脏复跳后心功能支持，方法是：在对患者进行复温后，开始为其持续静脉泵注多巴胺（泵注速度为0.5 μg·kg-1·min-1）。为两组患者均在静吸复合麻醉下进行手术，为其使用维库溴铵（0.15 mg/kg）、依托咪酯（0.3 mg/kg）、咪达唑仑（0.1 mg/kg）、舒芬太尼（0.6 μg/kg）进行麻醉诱导，然后为其使用丙泊酚（200 mg/h）、七氟烷（吸入浓度为1% ～2%）进行麻醉维持。在对患者进行麻醉诱导后，开始对其进行穿刺侧桡动脉有创平均动脉压（MAP）监测。经其右侧颈内静脉置入Swan-Ganz 漂浮导管，监测其中心静脉压（CVP）、肺动脉平均动脉压(MPAP)、肺毛细血管楔压(PCWP) 和混合静脉血氧饱和度（SvO2）。采用Philips CX50 彩色多普勒超声诊断仪和三维X7-2t 食管探头（频率为2 ～7 MHz）对患者进行食道超声心动图（TEE）检查，监测其左室短轴缩短率(LVFS)、二尖瓣瓣环收缩期位移(MAPSE)、左室射血分数（LVEF）、左室快速充盈期峰值与二尖瓣环处组织多普勒成像中e' 波的比值（E/e'）。

1.3 观察指标

1）观察两组患者术前5 min（T1）、进行主动脉插管前5 min（T2）、心脏复跳后15 min（T3）、缝皮结束后（T4）、术后6 h（T5）的LVFS、M A P S E、L V E F、E/e'、M A P、C V P、M P A P、PCWP。2）观察两组患者T5的氧合指数和呼吸机辅助通气时间。

1.4 统计学分析

使用SPSS 18.0 软件进行数据分析，计量资料、计数资料分别采用t检验、χ² 检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者不同时间LVFS、MAPSE、LVEF的比较

在T1、T2，两组患者的LVFS、MAPSE、LVEF 相比，P＞0.05。在T3、T4、T5，两组患者的LVFS、LVEF均 较T1、T2升 高， 其MAPSE 均 较T1、T2增 大，P＜0.05。M 组患者与D 组患者T3、T4的LVFS、MAPSE、LVEF 相比，P＞0.05。在T5，M 组患者的LVFS、LVEF 均高于D 组患者，其MAPSE 大于D 组患者，P＜0.05。详见表3。

2.2 两组患者不同时间E/e'的比较

在T1、T2、T3、T4，两 组 患 者 的E/e' 相 比，P＞0.05。在T5，M 组患者的E/e' 较T1、T2、T3、T4减小，P＜0.05；M 组患者的E/e'小于D 组患者，P＜0.05。详见表3。

2.3 两组患者不同时间MAP、CVP 的比较

在T1、T2、T3、T4、T5，两 组 患 者 的MAP、CVP 相比，P＞0.05。详见表3。

2.4 两组患者不同时间MPAP、PCWP 的比较

在T1、T2，两组患者的MPAP、PCWP 相比，P＞0.05。 在T3、T4、T5， 两 组 患 者 的MPAP、PCWP 均 较T1、T2降 低，P＜0.05 ；M 组 患 者 的MPAP、PCWP 均低于D 组患者，P＜0.05。详见表3。

表3 两组患者不同时间LVFS、MAPSE、LVEF、E/e'、MAP、CVP、MPAP、PCWP 的比较（± s

注：*表示与T1、T2 相比，P ＜0.05 ；# 表示与D 组相比，P ＜0.05。

T1 T2 T3 T4 T5 LVFS（%）M 组 24.3±3.7 23.4±4.0 38.8±3.2* 37.9±2.2* 44.9±2.2*#D 组 23.2±3.8 22.7±3.9 36.4±3.5* 38.1±4.1* 40.1±4.1*MAPSE（mm）M 组 7.6±0.9 6.3±0.7 11.2±1.1* 11.2±1.0* 12.7±1.2*#D 组 7.4±0.8 6.4±0.9 10.5±1.1* 11.3±0.7* 11.2±1.0*LVEF(%)M 组 48.1±8.2 46.7±7.1 56.3±7.0* 58.1±6.2* 63.1±5.2*#D 组 47.1±7.6 46.8±6.9 56.7±8.2* 56.2±8.2* 55.2±7.2*E/e'M 组 13.2±1.1 12.8±1.2 12.3±1.4 11.6±1.2 9.0±1.2*#D 组 12.8±1.5 11.8±1.6 11.4±1.2 12.6±1.5 11.2±1.4 MAP（mmHg）M 组 72.3±7.8 72.6±8.7 71.9±9.2 70.3±8.9 71.3±8.9 D 组 71.5±6.3 71.8±5.9 72.1±8.7 72.8±6.8 71.8±6.8 CVP（mmHg）M 组 7.2±2.3 6.9±3.5 8.6±3.5 8.9±4.6 6.9±4.6 D 组 7.4±3.1 7.2±3.5 9.1±4.6 8.8±3.9 8.8±3.9 MPAP（mmHg）M 组 28.4±9.2 29.3±4.8 21.4±3.3*# 20.8±3.4*# 21.8±2.4*#D 组 29.2±6.2 29.7±5.0 24.3±4.3* 24.2±6.1* 23.2±5.7*PCWP M 组 15.5±3.2 15.3±4.3 13.8±4.2*# 11.5±2.5*# 11.5±2.5*#D 组 16.4±4.2 15.8±3.8 14.2±4.6* 13.3±3.2* 13.4±2.9*

2.5 两组患者T5 氧合指数、呼吸机辅助通气时间的比较

M 组T5的氧合指数高于D 组患者，其呼吸机辅助通气的时间短于D 组患者，P＜0.05。详见表4。

表4 两组患者T5 氧合指数、呼吸机辅助通气时间的比较（± s

表4 两组患者T5 氧合指数、呼吸机辅助通气时间的比较（± s

注：# 表示与D 组相比，P ＜0.05。

T5 的氧合指数（mmHg） 呼吸机辅助通气时间(h)M 组 263.8±53.6# 12.3±3.4#D 组 223.6±63.2 15.6±4.5

3 讨论

冠心病和心脏瓣膜病在临床上均较为常见。冠心病患者会出现冠状动脉堵塞、心肌血流减少、心肌收缩力减小的情况，这会影响其左室舒张功能[1]。进行冠脉搭桥复合心脏瓣膜置换术是临床上治疗冠心病合并心脏瓣膜病的常用方法。在对冠心病合并心脏瓣膜病患者进行冠脉搭桥复合心脏瓣膜置换术前，其心功能通常已经严重受损，术中建立体外循环又会对其心功能及肺功能造成一定的损伤[2-3]。有研究发现，进行体外循环手术会影响人体内β 肾上腺素能受体- 环磷酸腺苷系统的敏感性，这容易引起术后低心排综合征及肺功能损伤[4-6]。对于接受体外循环手术的患者，应选用适宜的正性肌力药物改善其心功能，以防止其发生低心排综合征、肺功能损伤[7-8]。多巴胺是临床上治疗体外循环后心功能抑制的常用药物。但有研究发现，对于存在β 受体下调情况的慢性心力衰竭患者，使用多巴对其进行治疗的效果往往不佳。米力农是一种磷酸二酯酶Ⅲ抑制剂。此药可通过抑制磷酸二酯酶的活性来增加心肌细胞内环磷酸腺苷的含量[9]。相关的研究表明，米力农可使肌浆网蛋白、肌钙蛋白- 原肌球蛋白复合物上的一个亚单位磷酸化，并可激活肌浆网上的Ca2+-ATP 酶，降低肌钙蛋白C 对钙离子的亲和力，从而可提高心肌的舒张速率，缩短心脏舒张的时间间期，改善心脏的收缩舒张功能，扩张外周血管，降低肺动脉压力，减轻肺功能损伤[2,10]。本研究的结果显示，在T1、T2，两组患者的LVFS、MAPSE、LVEF 相比，P＞0.05。在T3、T4、T5，两 组 患 者 的LVFS、LVEF 均 较T1、T2升 高，其MAPSE 均较T1、T2增大，P＜0.05。在T5，M 组患者的LVFS、LVEF 均高于D 组患者，其MAPSE 大于D 组患者，P＜0.05。这表明，米力农联合多巴胺在冠脉搭桥复合心脏瓣膜置换术中的应用效果较好，可有效改善患者的左室收缩功能。在T1、T2、T3、T4，两组患者的E/e' 相比，P＞0.05。在T5，M 组患者的E/e' 较T1、T2、T3、T4减小，P＜0.05；M 组患者的E/e'小于D 组患者，P＜0.05。在T1、T2，两组患者的MPAP、PCWP相 比，P＞0.05。 在T3、T4、T5， 两 组 患 者 的MPAP、PCWP 均较T1、T2降低，P＜0.05 ；M 组患者的MPAP、PCWP 均低于D 组患者，P＜0.05。这表明，米力农对体外循环后左心功能不全有很好的改善作用[4]。有研究指出，米力农可在扩张外周血管的同时增强心肌收缩力，改善左室功能，并可提高心肌细胞内环磷酸腺苷的含量，降低肌质网Ca2+浓度，扩张血管平滑肌，增强心肌细胞的收缩能力，改善心肌功能。相关的研究表明，在局部心肌缺血- 再灌注时应用米力农可减弱心肌顿抑现象，有利于心肌功能的恢复。Lobato 等[6]报道, 米力农对冠状动脉的扩张作用强于硝酸甘油，这可能是导致米力农的心肌保护作用强于硝酸甘油的原因之一。与单用多巴胺、用多巴胺联合硝酸甘油相比，用米力农联合多巴胺进行心脏复跳后心功能支持的效果较好（尤其是对于需长时间建立体外循环的患者）。有研究指出，米力农不仅能够抑制炎症反应，还能通过抑制炎症反应等改善术后肺通气、换气功能和肺氧合能力，从而可起到改善肺通气血流比例失调和弥散功能障碍的作用[11]。本研究的结果显示，M 组T5的氧合指数高于D 组患者，其呼吸机辅助通气的时间短于D 组患者，P＜0.05。这说明，米力农对体外循环后患者的肺功能有一定的改善作用。

综上所述，米力农联合多巴胺在冠脉搭桥复合心脏瓣膜置换术中的应用效果较好，可有效改善患者的左室收缩、舒张功能，并可减轻其肺损伤，改善其肺功能。