艾司氯胺酮基础麻醉复合超声引导下骶管阻滞麻醉在小儿包皮环切术中的应用价值

田洪吉，田 元

（1. 重庆市沙坪坝区陈家桥医院，重庆 401331 ；2. 重庆市沙坪坝区中西医结合医院，重庆 401331）

骶管阻滞麻醉属于硬膜外麻醉，是指经骶裂孔将局麻药注入骶管腔内，阻滞骶神经，从而发挥镇痛作用的一种麻醉方式。骶管阻滞麻醉在儿童下腹部（或下肢）手术中应用较为广泛[1]。包皮环切术是指将阴茎上多余的包皮切除，使阴茎头外露的一种手术方式。该手术的适应证主要为包茎、包皮过长。艾司氯胺酮是氯胺酮的右旋体，具有较强的麻醉镇痛作用。此药在小儿包皮环切术中常被用作基础麻醉剂[2]。以往临床上多采用艾司氯胺酮基础麻醉复合传统解剖定位下骶管阻滞麻醉对接受包皮环切术的患儿进行麻醉。对此类患儿进行传统解剖定位下骶管阻滞麻醉时，麻醉医师主要是根据患儿骶管部位的剖结构来确定穿刺点，并采用“盲探”法进行穿刺，易出现阻滞失败的现象，从而可影响手术的顺利实施。近年来随着超声技术的发展，超声引导下骶管阻滞麻醉在小儿包皮环切术中的应用越来越广泛[3-5]。本文将160 例接受包皮环切术的患儿作为研究对象，探讨艾司氯胺酮基础麻醉复合超声引导下骶管阻滞麻醉在小儿包皮环切术中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 基线资料

选择2018 年1 月至2020 年12 月期间在我院进行包皮环切术的160 例患儿作为研究对象。其纳入标准是：性别为男性；病情符合包茎、包皮过长的诊断标准；具有进行包皮环切术的指征；年龄为3 ～7 岁；病历资料完整、真实、可靠；其监护人知晓本研究内容，并签署了知情同意书。其排除标准是：对进行手术或麻醉存在禁忌证；对本研究中所用的麻醉药物过敏；合并有其他严重的器质性疾病；病历资料缺失。随机将其分为常规骶管阻滞组（A 组）和超声引导下骶管阻滞组（B 组），每组各有患儿80 例。A 组患儿的平均年龄为（5.01±1.74）岁，平均体重为（23.84±3.72）kg，平均身高为（1.05±0.74）m，手术的平均时间为（18.05±4.07）min。B 组患儿的平均年龄为（4.85±1.63）岁，平均体重为（24.30±3.58）kg，平均身高为（1.08±0.82）m，手 术 的 平 均 时 间 为（16.69±3.45）min。 两组患儿的基线资料相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表1。

表1 两组患儿一般资料的比较（± s

表1 两组患儿一般资料的比较（± s

组别 年龄（岁）体重（kg） 身高（m） 手术的时间（min）A 组（n=80）5.01±1.74 23.84±3.72 1.05±0.74 18.05±4.07 B 组（n=80）4.85±1.63 24.30±3.58 1.08±0.82 16.69±3.45 t 值 0.13 0.18 0.13 0.22 P 值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

1.2 方法

对两组患儿均进行包皮环切术。术中对A 组患儿进行艾司氯胺酮基础麻醉复合传统解剖定位下骶管阻滞麻醉，方法是：术前30 min 为患儿肌内注射0.01 mg/kg 的阿托品。进入手术室后，为患儿肌内注射5 mg/kg 的艾司氯胺酮进行基础麻醉，注射的时间应不低于60 s。为患儿连接心电监护仪，持续监测其心电图、血压、脉搏、血氧饱和度和呼吸频率，并对其进行面罩吸氧，将氧流量设为3 L/min。待患儿进入熟睡状态后，为其建立外周静脉通路，将其体位摆放至左侧卧位。对其进行常规的消毒铺巾，于骶裂孔下方处做一皮丘，将穿刺针与皮肤呈70°～80°角倾斜（针头朝向患儿头侧）刺入骶裂孔中心部位，直达骶尾韧带。出现弹性感觉后，将针体向尾侧方向倾斜（与皮肤呈20°角）。当针尖穿过骶尾韧带后有落空感时，再将针尖向前推进1 ～1.5 cm，确保针尖的深度不超过第二骶椎的投影平面。向此处注入1 ～2 mL 的空气后无皮下气肿及捻发音时，进行回吸试验，待回吸无血液、脑脊液后，注入1 mL/kg 的利多卡因，注药的时间为3 min 左右，完成骶管阻滞麻醉。术中对B 组患儿进行艾司氯胺酮基础麻醉复合超声引导下骶管阻滞麻醉。对其进行艾司氯胺酮基础麻醉的方法与A 组相同，对其实施超声引导下骶管阻滞麻醉的方法是：待患儿进入熟睡状态后，为其建立外周静脉通路，将其体位摆放至左侧卧位。对其进行常规的消毒铺巾，将超声仪的探头置于无菌塑料套内，将探头放置在患儿的骶裂孔附件。缓慢移动超声探头，对骶裂孔附近的情况进行探查，定位两个骶骨角，明确骶尾韧带的位置。在超声的引导下找到合适的进针部位，采用平面内技术进行穿刺。当针尖穿破骶尾韧带时，超声图像上会显示有特征的折叠与回弹影像，且针影会出现在骶管腔。此时立即进行回吸试验，待回吸无血液、脑脊液后，注入1 mL/kg 的利多卡因。注药时超声图像上会显示骶尾韧带向上逐渐抬起，这表明麻醉药已注入骶裂孔内。注药完毕后将患儿的体位调整至平卧位，15 min 后对其进行手术。

1.3 观察指标

比较两组患儿穿刺的时间、穿刺的次数、一次性穿刺成功的比率及阻滞的成功率。判断患儿阻滞成功的标准是：术中患儿的平均动脉压和心率变化不大，生命体征平稳，未出现躁动现象，无需追加使用艾司氯胺酮。对于阻滞失败的患儿，需为其追加使用2 mg/kg 的艾司氯胺酮。

1.4 统计学方法

用SPSS 17.0 软件处理本研究中的数据，计量资料用±s表示，用t检验，计数资料用% 表示，用χ² 检验，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

A 组患儿穿刺的平均时间为（5.56±2.41）min，其 穿 刺 的 平 均 次 数 为（1.77±0.46） 次， 其 一次性穿刺成功的比率为70.00%，其阻滞的成功率为85.00%。B 组患儿穿刺的平均时间为（3.95±2.08）min， 其 穿 刺 的 平 均 次 数 为（1.06±0.25）次，其一次性穿刺成功的比率为97.50%，其阻滞的成功率为97.50%。B 组患儿穿刺的时间短于A 组患儿，其穿刺的次数少于A 组患儿，其一次性穿刺成功的比率和阻滞的成功率均高于A 组患儿，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表2。

表2 两组患儿穿刺的时间、穿刺的次数、一次性穿刺成功的比率及阻滞成功率的比较

3 讨论

骶管阻滞麻醉的原理是将麻醉药注入硬膜外腔，阻滞骶神经，从而产生镇痛作用[6-7]。进行骶管阻滞麻醉虽然操作较为简单，但受“盲探”操作及解剖变异等因素的影响，也难免会出现阻滞失败的情况[6]。笔者认为，对患儿进行传统解剖定位下骶管阻滞麻醉时应注意以下几个方面：1）骶管腔周围有丰富的血管和淋巴管，在操作的过程中应避免反复穿刺，以防引起出血。2）麻醉药物的注入剂量不宜过大，以防患儿出现中毒、呼吸抑制、循环抑制等不良反应。3）小儿的硬膜囊会向尾侧不断延伸，有可能超过S2水平，因此穿刺针进入骶管腔的部分不可超过1 cm，且需及时进行回吸试验[4]。4）麻醉完成后要密切观察患儿有无脑脊液流出，若发现有脑脊液流出需及时进行处理，避免患儿出现全脊麻的现象。近年来随着超声技术的发展，超声引导下骶管阻滞麻醉在小儿下腹部手术及下肢手术中应用越来越广泛。研究指出，对患儿进行超声引导下骶管阻滞麻醉能清晰地观察到注药时针尖的位置，可显著提高阻滞的成功率[8-11]。笔者认为，对接受包皮环切术的患儿进行超声引导下骶管阻滞麻醉具有以下优点：1）可清楚地显示患儿的骶骨角、骶尾韧带等解剖结构，还可明确针尖的位置，能显著提高穿刺的精准性和阻滞的成功率[12-15]。2）能避免出现穿刺过深或过浅的情况。穿刺过浅会影响患儿的麻醉效果，穿刺过深则易导致患儿出现一些并发症（如出血、血肿、全脊麻）。3）学习曲线较短，麻醉医师掌握起来较为容易。艾司氯胺酮是一种具有较强镇痛作用的麻醉药物，其作用机制是可对N- 甲基-D- 天冬氨酸（NMDA）受体起到阻滞作用，进而可起到镇痛的效果。艾司氯胺酮的效价较氯胺酮高，使用相当于氯胺酮一半剂量的艾司氯胺酮即可取得较为满意的麻醉效果。采用艾司氯胺酮对接受包皮环切术的患儿进行基础麻醉具有麻醉效果好、起效快、术后苏醒快等优点。需要注意的是，患儿在使用艾司氯胺酮后可能发生苏醒期躁动，需密切观察并进行合理的干预[8]。

本研究的结果显示，B 组患儿穿刺的时间短于A 组患儿，其穿刺的次数少于A 组患儿，其一次性穿刺成功的比率和阻滞的成功率均高于A 组患儿，差异有统计学意义（P＜0.05）。可见，对接受包皮环切术的患儿进行艾司氯胺酮基础麻醉复合超声引导下骶管阻滞麻醉的效果显著，具有穿刺的时间短、一次性穿刺成功的比率高及阻滞的成功率高等优点。