限制性液体复苏联合胃镜下止血治疗肝硬化合并上消化道大出血的效果分析

胡锦金，邝文超，曾庙恩，何兰平

（广东省清远市佛冈县人民医院消化内科，广东 清远 511600）

肝硬化是指由于多种致病因素长期作用于肝脏而导致的一种慢性、进行性、弥漫性肝病。肝脏在受损后，可发生弥漫性肝细胞变性坏死，导致肝小叶结构破坏、塌陷，使肝脏的形态发生变化，最终可引起肝硬化[1]。肝硬化患者随着病程的延长，会出现门静脉高压的现象，易导致其发生食管胃底静脉曲张、破裂，引起消化道大出血。肝硬化合并上消化道大出血的危险性较高，对此病患者进行及时有效的治疗至关重要[2]。本文主要是探讨对肝硬化合并上消化道大出血患者进行限制性液体复苏联合胃镜下止血治疗的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019 年1 月至2021 年6 月我院收治的290 例肝硬化合并上消化道大出血患者作为研究对象。其纳入标准是：病情符合肝硬化合并上消化道大出血的诊断标准；存在便血、呕血、失血性休克等表现；具有进行液体复苏治疗的指征；病历资料完整；其家属知悉本研究内容，并签署了知情同意书。其排除标准是[3-4]：存在由其他疾病引起的上消化道大出血；存在精神异常或认知功能障碍；合并有急性感染性疾病；存在凝血功能异常或严重的呼吸功能不全。按照随机数表法将其分为对照组和治疗组，每组各有患者145 例。在对照组患者中，男、女患者分别有75 例（占51.72%）、70 例（占48.28%）；其年龄为40 ～78 岁，平均年龄为（56.02±2.00）岁；其中，肝功能Child-Pugh 分级为A 级、B 级、C 级的患者分别有12 例（ 占8.28%）、98 例（ 占67.59%）、35例（占24.14%）；酒精性肝硬化、乙型病毒性肝炎（乙型肝炎）后肝硬化患者分别有58 例（占40.00%）、87 例（占60.00%）。在 治 疗 组 患 者中，男、女患者分别有76 例（占52.41%）、69例（占47.59%）；其年龄为40 ～80 岁，平均年龄为（56.10±2.01）岁；其中，肝功能 Child-Pugh 分 级 为A 级、B 级、C 级 的 患 者 分 别 有13 例（ 占8.97%）、96 例（ 占66.21%）、36 例（占24.83%）；酒精性肝硬化、乙型肝炎后肝硬化 患 者 分 别 有60 例（ 占41.38%）、85 例（ 占58.62%）。两组患者的一般资料相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究在我院医学伦理委员会的批准和监督下开展。

1.2 方法

在两组患者入院后，先对其气道情况进行评估，之后对其实施禁食禁水、胃肠减压、补充血容量、吸氧、补液、保护胃黏膜、保肝等治疗。为患者静脉推注奥曲肽，之后持续为其静脉泵注奥曲肽，在此期间密切监测其血压、心率、平均动脉压、中心动脉压、中心静脉压、心电图等生命体征。在此基础上，对对照组患者进行限制性液体复苏治疗，方法是：为患者建立静脉通路，为其静脉输注高渗氯化钠溶液，在此期间密切监测其收缩压、中心动脉压、中心静脉压及平均动脉压。在出血得到控制前通过限制液体输注的速度和输液量使其收缩压和平均动脉压维持在相对较低的水平，目的是寻求一个复苏平衡点，既可通过液体复苏适当恢复患者组织器官的血液灌注，又不会过多扰乱其机体的内环境和代偿机制。对治疗组患者进行限制性液体复苏联合胃镜下止血治疗。对其进行限制性液体复苏治疗的方法同上，对其实施胃镜下止血治疗的方法是：在完成液体复苏治疗后，为患者静脉推注5 mg 的地西泮（生产厂家：天津金耀药业有限公司；批准文号：国药准字H12020957）和25 mg 的盐酸哌替啶注射液（生产厂家：东北制药集团沈阳第一制药有限公司；批准文号：国药准字H21022413）。协助患者取仰卧位，经口置入胃镜。在胃镜下找到出血部位，之后根据实际情况采取局部喷洒止血剂、局部注射无水乙醇或硬化剂、高频电凝止血、止血夹钳夹止血、血管套扎止血等方法为患者止血。止血成功后，撤出胃镜，将患者唤醒。

1.3 观察指标

比较两组患者治疗后撤离心电监护的时间、止血的时间、开放饮食的时间、复苏的成功率、24 h 内的止血率、存活率及并发症（包括自发性腹膜炎、继发感染、腹腔积液、肝性脑病等）的发生率。判断患者复苏成功的标准是：与治疗前相比，治疗后其动脉血乳酸的水平降低超过50%，中心动脉压达到70 mmHg，中心静脉压维持在6 ～8 mmHg 之间，且其意识清醒。

1.4 统计学方法

用SPSS 26.0 软件处理本研究中的数据，符合正态分布的计量资料（本研究中所有计量资料均符合正态分布）用±s表示，用t检验；计数资料用% 表示，用χ² 检验，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗后两组患者撤离心电监护的时间、止血的时间及开放饮食时间的对比

治疗后，治疗组患者撤离心电监护的时间、止血的时间和开放饮食的时间均短于对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表1。

表1 治疗后两组患者撤离心电监护的时间、止血的时间及开放饮食时间的对比（d，± s

表1 治疗后两组患者撤离心电监护的时间、止血的时间及开放饮食时间的对比（d，± s

注：△与对照组相比，P ＜0.05。

护的时间 止血的时间 开放饮食的时间对照组（n=145） 2.67±0.23 2.20±0.18 3.80±0.34治疗组（n=145） 1.48±0.12△ 1.30±0.14△ 2.77±0.10△组别 撤离心电监

2.2 治疗后两组患者复苏的成功率、24h 内的止血率及存活率的对比

治疗后，治疗组患者复苏的成功率、24 h 内的止血率和存活率均高于对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表2。

表2 治疗后两组患者复苏的成功率、24 h 内的止血率及存活率的对比[%（例）]

2.3 治疗后两组患者并发症发生率的对比

治疗后，治疗组患者并发症的发生率为2.07%，对照组患者并发症的发生率为14.48%，二者相比差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表3。

表3 治疗后两组患者并发症发生率的对比

3 讨论

上消化道出血是肝硬化患者最严重的并发症。导致肝硬化患者发生上消化道出血的原因主要是：1）肝硬化引起门静脉压力过高，导致胃底食管静脉曲张、破裂。2）肝硬化患者发生应激性溃疡或急性胃黏膜病变，引起上消化道出血。据统计，90% 以上的上消化道大出血均是由胃底食管静脉曲张破裂所致。胃镜下止血疗法是临床上治疗肝硬化合并上消化道大出血的有效方法。但该疗法对治疗条件有一定要求，需要患者的生命体征保持在平稳状态[5]。而肝硬化合并上消化道大出血患者的病情危重，其生命体征的稳定性较差。为了确保胃镜下止血治疗的顺利开展，需对肝硬化合并上消化道大出血患者实施限制性液体复苏治疗[6]。对此类患者进行限制性液体复苏治疗能显著改善其休克期间的酸中毒症状，恢复组织器官的血流灌注，降低门静脉的压力，改善机体的循环代谢，继而可稳定机体内环境及生命体征[7-8]。此外，限制性液体复苏不同于充分大量的液体复苏，不会导致患者机体的内环境及代偿机制受到过多的影响，可保证其生命体征平稳的恢复，为后续治疗赢得时间。对肝硬化合并上消化道大出血患者若进行常规的液体复苏治疗，在其出血未得到有效控制的情况下为其输注大量的液体，可引起稀释性凝血功能障碍，导致其血液中血红蛋白的含量迅速降低，使其组织器官内的氧含量显著减少，加重其酸中毒的症状，使其出现多种并发症[9-11]。对肝硬化合并上消化道大出血患者进行限制性液体复苏治疗后，对其实施胃镜下止血治疗可在胃镜下准确找到出血部位，直观、清晰地观察出血部位的情况，对出血量和出血原因进行准确的判断和评估，并以此为依据制定最佳的止血方案（包括局部喷洒止血剂、局部注射无水乙醇或硬化剂、高频电凝止血、止血夹钳夹止血、血管套扎止血等方案）[12]。需要注意的是，对肝硬化合并上消化道大出血患者进行胃镜下止血治疗时需在镇静下实施操作，以防其出现呕吐、误吸、烦躁不安等不良事件[13]。

本研究的结果显示，治疗后，治疗组患者撤离心电监护的时间、止血的时间和开放饮食的时间均短于对照组患者，其复苏的成功率、24 h 内的止血率和存活率均高于对照组患者，其并发症的发生率低于对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。可见，在对肝硬化合并上消化道大出血患者进行常规治疗的基础上，对其实施限制性液体复苏联合胃镜下止血治疗的效果显著，能有效缩短其撤离心电监护的时间、止血的时间和开放饮食的时间，提高其复苏的成功率和存活率，降低其并发症的发生率。