基于医联体平台构建医院-基层-家庭癌症三级护理模式的可行性分析

唐 敏，张 岚

（1. 保定市儿童医院中医科，河北 保定 071000 ；2. 河北大学附属医院，河北 保定 071000）

2018 年，美国癌症学会官方期刊发表了《2018全球癌症统计数据》报告，评估185 个国家中36种癌症的发病率和死亡率，结果显示，中国癌症的发病率和死亡率位居全球首位[1]。恶性肿瘤已成为严重威胁我国居民健康和生命安全的重要公共卫生问题之一。最新的统计数据显示，在我国死亡的居民中，因患恶性肿瘤而死亡的居民约占23.91%，且近十几年来恶性肿瘤在我国的发病率和致死率均呈持续上升的态势，我国每年与恶性肿瘤有关的医疗支出超过2200 亿，恶性肿瘤的防控形势严峻[2]。我科于2018 年3 月至2020 年9月期间对保定市莲池区三个社区内1856 名健康居民与832 例癌症患者进行癌症防治及护理知识的问卷调查，旨在了解健康居民与癌症患者对癌症防治知识的认知水平，并分析基于医联体平台构建癌症医院- 基层- 家庭三级护理模式的可行性。

1 资料与方法

1.1 基线资料

本文的研究对象是保定市莲池区三个社区的1856 名社区健康居民及832 例癌症患者。1856名社区健康居民至调查结束时均身体健康，未患癌症。这些社区居民以工人、干部和离退休人员为主（三者共占81.1%），其中有男性1032 名（占55.6%），女性824 名（占44.4%）；文化程度为中学（含高中和中专）的社区居民占46.3%，文化程度为大专及大专以上的社区居民占36.6%。详见表1。832 例癌症患者以离退休人员为主（占47.8%），其年龄为27 ～73 岁，平均年龄为（57.85±3.32 岁）；其中文化程度为中学（含高中和中专）的患者占67.2%。详见表2。

表1 被调查社区居民基本情况表

表2 被调查癌症患者基本情况表

1.2 方法

1.2.1 设计问卷 本研究采用河北大学附属医院中西医结合科自行编写的《肿瘤的防治及护理常识》问卷对研究对象进行问卷调查。该问卷除了包括姓名、性别、年龄、职业、文化程度等基本内容外，还包括癌症防治的基本常识（如高危人群、癌前病变、癌症的早期症状）、了解癌症防治知识的渠道、发现患癌的途径、癌症的常见并发症、癌症的护理、理想的就诊医院及期待的病情转归等内容。

1.2.2 调查方式 由接受过河北大学附属医院中西医结合科护理人员指导的社区医护人员进行调查问卷的发放及填写指导（现场填写），研究对象只需在选中的一栏中打√即可。由研究对象本人或陪同家属填写问卷，对于填写困难者，可通过调查者提问填写者回答的方式协助其填写。

2 结果

2.1 研究对象了解癌症防治知识的渠道及发现患癌的途径

本研究中有78.2% 的社区居民了解癌症防治知识的渠道是通过媒体报道（包括网络、电视广播、报纸杂志）。详见表3。本研究中有46.2% 的癌症患者了解癌症防治知识的渠道是通过医院宣传，有68.1% 的患者是在身体出现不适后发现患癌，有19.5% 的患者是在体检时发现患癌。详见表4。

表3 社区居民了解癌症防治知识渠道调查表

表4 癌症患者了解癌症防治知识渠道及发现患癌途径调查表

2.2 癌症患者与社区居民了解癌症基本知识与日常护理的情况

本研究中，癌症患者对癌症高危人群、癌症高危人群的日常注意事项、癌前病变、早期癌症的症状及基本日常护理方面知识的了解程度均明显高于社区居民；有53.7% 的社区居民希望自己患癌后被如实告知，有46.3% 的社区居民希望自己患癌后病情被隐瞒。详见表5。

表5 癌症患者与社区居民了解癌症基本知识与日常护理情况调查表[ 例（%）]

2.3 癌症患者的就医行为

本研究中，有79.9% 的癌症患者在疑似患癌后均选择在三级综合医院就诊并接受诊治，有76% 的患者不排斥中医治疗，有63.9% 的患者正在接受中西医结合治疗，有20.1% 的患者拒绝接受中医治疗，有3.9% 的患者选择放弃治疗。详见表6。

表6 癌症患者就医行为调查表

2.4 癌症患者及其家属对癌症护理的了解程度

本研究中，有59.0% 的癌症患者及其家属对癌症护理的相关知识了解较少，有90.9% 的患者能接受带癌长期生存。详见表7。

表7 癌症患者及其家属对癌症护理了解程度调查表（单位：家庭）

3 讨论

3.1 癌症的流行病学数据及治疗现状

2019 年1 月，国家癌症中心发布了最新一期的全国癌症统计数据：“2015 年恶性肿瘤发病人数约为392.9 万例，死亡人数约为233.8 万例。与历史数据相比，癌症负担呈持续上升态势。近10 多年来，恶性肿瘤的发病率均保持在每年3.9% 左右的增幅，死亡率每年保持在2.5% 左右的增幅。城乡恶性肿瘤的发病水平逐渐接近，城市地区新发病例数约为235.2 万例，占全国新发病例总数的59.86% ；城市地区恶性肿瘤死亡人数约为133.1 万例，占全国恶性肿瘤死亡病例的56.93%。” 近年来随着我国人口老龄化程度的不断加深、工业化和城镇化进程的加快及人们生活习惯和饮食习惯的改变，癌症的发病率逐年升高，癌症的防控形势日益严峻[3]。通过本次调查发现，社区居民对于癌症防治知识比较匮乏，了解癌症防治知识的渠道不是很专业，其对癌症高危人群、癌前病变、早期癌症的症状、癌症的日常护理不甚了解；社区居民在患癌后才对癌症高危人群、癌症高危人群的日常注意事项、癌前病变知晓，但其对癌症的早期症状、患癌后护理的了解程度不高。在治疗方面，多数癌症患者对三级综合医院及专科医院比较信赖，多数患者不排斥中医治疗和社区护理，有90.9% 的癌症患者接受带癌长期生存，有63.9% 的患者目前正在接受中西医结合治疗。

3.2 癌症防治知识普及方式与护理方式亟待改变

本研究对1856 例社区居民进行调查发现，其中有77.6% 的社区居民了解癌症防治知识的渠道是通过媒体报道，但与其详细沟通后发现其中约有75% 的社区居民对癌症知识有错误理解。在832 例癌症患者中，有59.0% 的癌症患者及其家属对癌症护理的相关知识了解较少。上述情况的出现可能与以下4 个方面有关：1）智能手机的普及使人们对各种信息的了解由原来的报纸杂志逐渐转向网络。2）网络中的媒体（包括公众号、自媒体等）对癌症防治知识的宣传多带有广告性质，对一些抗癌药物的宣传过于“妖魔化”“神药化”，传递了错误的癌症防治知识。3）对癌症防治知识及癌症护理关注比较多是中老年人群、退休人群或有癌症患者的家庭，青年人一般对此不甚关注。3）癌症患者在住院治疗期间，院方未对其实施全面的健康宣教，护理方式单一，导致患者及其家属对癌症相关知识的知晓率不高[4]。因此，在癌症防治知识的宣传及癌症护理知识的普及方面，需要改变目前现有的方式，加强医院宣传。对住院治疗的患者积极进行健康宣教，告知其患癌后正确的护理方式（如饮食护理、运动护理等），并教会患者及其家属简单的护理操作[5]。此外，应积极探寻易被患者接受和便于操作的护理模式，为患者提供行之有效的具有延续性、持续性的护理服务。

3.3 以医联体为平台，构建医院-基层-家庭癌症三级护理模式

近年来我国的医改进一步深化，分级诊疗政策体系逐步完善，力争到2020 年分级诊疗模式逐步形成，基本建立符合我国国情的分级诊疗制度。基于此，各地区针对自身的现状组成了规模不一的医联体，形成“小病在社区、大病到医院，康复回基层”的合理就医格局[6]。基层医疗服务是医院服务的延续，是连接医院与家庭的重要纽带，可结合医院在医疗资源上的优势和基层卫生机构在地理位置上的便捷[7]，实现医院与基层、家庭的分工合作，建立有效的协作机制，有利于提高整个卫生体系的慢性病延续护理服务能力[8]。医院- 基层- 家庭三级护理模式是指医院、基层、家庭三个护理单位以患者为中心，协同对患者进行护理的一种护理模式。该护理模式以三级诊疗制度为基础，以医联体为平台，以患者为核心，以现代治疗与护理观念为指导，将院内护理与社区护理有机结合，从医院延伸至社区、家庭。三方护理人员除了要加强对患者身体状况的关注外，还需关注患者归家后所处的环境及个体心理状态等方面的因素对其病情的影响，加强对其实施健康教育，调整其日常饮食，指导其进行功能锻炼，为其营造一个舒适的康复环境，并针对其癌症并发症（如疼痛、便秘等）进行有针对性的护理干预，使其保持积极的心态，缓解其精神压力[9]。三方护理人员要相互配合、取长补短，并随时交流，保证护理方案的持续性、规范性，最终达到为患者提供有效治疗和舒适护理服务的目的。

3.3.1 确立“以人为本”的人文理念 医院- 基层- 家庭癌症三级护理模式的核心是“以人为本”，强调患者自身在疾病治疗过程中的主动性，使其主动改变不良的生活方式，促进健康行为和生活方式的建立。“以人为本”具体体现在以下几个方面：1）护理期间除了要关注患者的病情外，更应关注其生活质量与心理感受[10]。2）重视患者自身在疾病康复中起到的作用，而不仅仅以药物治疗作为促进其康复的唯一手段。在进行各项护理操作时要关注护患之间在心理、伦理等非技术性方面的医疗关系[11]，结合现代人心理、生理、饮食习惯及生活习惯等方面的特点，因时、因地、因人制宜，为患者制定科学、合理的护理方案。3）向患者灌输以“我”为本的生态平衡理念，强调人体自身的协调，鼓励患者积极配合中医药方案进行治疗[12]，减轻精神、心理、不良生活习惯等“致病因素”的影响，从而使患者达到带癌长期生存的目的。

3.3.2 融入“治未病”理念 “治未病”理论出自《黄帝内经》：“圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也”。“治未病”思想是对疾病预防观的具体体现[13]。“治未病”理论强调从整体出发，重视家庭环境、生活习惯、情志等因素在疾病发展、预后方面所起到的作用，精神、生理调养并重。将“治未病”中的“未病先防”“既病防变”和“病后防复”[14]运用在医院- 基层- 家庭癌症三级护理模式中，并贯穿于患者病程的始终，可达到增强体质、提高机体抗病能力、防止癌细胞扩散、缓解癌痛、减轻负性情绪的目的。

3.3.3 以传统中医为特色 在癌症的中医治疗中，除了采用中药内治法来减轻患者的病痛外，还应采取一些外治手段来调节患者的情志，恢复其机体的平衡状态。常用的中医外治法包括中药贴敷疗法、针灸疗法、推按按摩疗法等。研究指出，用中医药疗法治疗癌症能在一定程度上提高患者的生存质量，延长其生存期[15]。

综上所述，目前我国癌症的发病率和致死率均较高，而社区居民对癌症防治知识的认知水平较低。以医联体为平台，构建医院- 基层- 家庭癌症三级护理模式既能弥补医院对癌症管理的不足，又能提高基层卫生机构的护理及管理水平，使得医院、基层、家庭三方达到优势互补，符合我国慢病管理新模式的要求。