老年急性阑尾炎病情严重程度的超声评估及其临床应用

张龙方，陈英，丁蔓妮，马斌，韩明烨，王静涵，刘禧*

(中国人民解放军空军特色医学中心：1超声科，2干部病房，北京 100142)

急性阑尾炎是外科常见的急腹症之一，随着社会老龄化，高龄老年急性阑尾炎发病率逐渐增多，易发生坏疽及穿孔等，早期诊断中误诊和漏诊率较高，易导致患者错失最佳的治疗时机[1]。手术是有效的治疗方法，但老年人常多种疾病并存，手术时机、方式、适应证及禁忌证的权衡常为临床争论的焦点[2-4]。超声是急腹症首选的影像学检查方法之一，但关于炎症反应严重程度与声像图特征关系的文献报道较少，尤其是针对高龄老年人这一特定群体。本研究探讨高龄急性阑尾炎的声像图特征与炎症病变严重程度的关系，旨在为临床治疗提供影像学参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

回顾性分析2011年1月至2021年1月中国人民解放军空军特色医学中心经临床及辅助检查诊断为急性阑尾炎，年龄>70岁的患者78例。其中男性52例，女性26例;年龄70～94(75.0±9.7)岁。剔除仅行保守、抗炎治疗患者21例，入组患者57例。术前均经超声检查，影像学资料完整，所有患者均行外科手术治疗，并经病理最终证实。

1.2 方法

使用PHILPS公司IU22彩色超声诊断仪，C5-2探头，L12-5探头，频率3～12 MHz。患者取仰卧位，采用低、高频探头联合，逐级加压扫查的方式，重点观察阑尾的外径、管壁的层次、管壁的连续性及与周围组织的关系。同时随机存储图像以便与术中所见及病理对照。

根据临床严重程度分为炎症反应轻、重2组。将术中和病理证实为单纯性或化脓性阑尾炎尚未穿孔、非必须急诊手术治疗的患者纳入炎症反应轻组，将术中发现和病理证实有坏疸或穿孔的患者纳入炎症反应重组。诊断符合率=炎症反应程度患者例数(病理结果)/炎症反应程度患者例数(术前超声检查结果)×100%。

急性阑尾炎超声观察指标包括以下内容。(1)直接征象。阑尾管状结构增粗及模糊，直径>0.7 cm，蠕动弱，腔内可见气体强回声或粪石强光团,部分后伴声影。(2)间接征象。网膜粘连或包裹：阑尾管腔模糊或消失，周边见高回声网膜包绕，也可表现为右下腹不均质包块；脓肿形成：回盲部呈不规则的无回声或低回声，阑尾图像部分显示或不显示；盲肠增宽：内径>1.5 cm，腔内可见液性内容物或固液混合性内容物，蠕动增强；肠间积液：右下腹肠管间或管状低回声周围可见不规则液区，积液深度多<3 cm。

1.3 统计学处理

采用SPSS 10.0统计软件进行数据分析。计数资料用例数(百分率)表示，采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 不同临床病变严重程度的超声应用价值

本研究老年急性阑尾炎患者57例,其中白细胞计数稍高患者9例，体温和白细胞计数稍高患者15例，经超声检查提示并最终证实为单纯性阑尾炎。

根据临床严重程度分为炎症反应轻组(n=33)和炎症反应重组(n=24)。通过临床病情严重程度进行超声评估，炎症反应轻、重2组诊断准确率分别为78.79%(26/33)、83.33%(20/24)，均经病理证实(表1)。

表1 临床病情严重度超声检查结果与病理检查结果对照

2.2 超声声像图特征与病变严重程度的关系

炎症反应轻组声像图表现主要以直接征象为主，表现为阑尾管腔外径增宽，呈管状低回声，管状结构模糊，蠕动较弱或无蠕动，横切呈靶环征，部分腔内可见气体稍强回声；囊腔内可见后伴声影的粪石强光团患者13例，肠管间可见少量液性暗区患者3例。炎症反应重组声像图表现则以间接征象为主，少见直接征象；当阑尾穿孔、坏疽或脓肿形成时，阑尾明显肿脓，形态不规则，盲端黏膜界面层次中断或消失，呈不规则低回声包块，其间隐见盲管状结构的阑尾包绕其中，低回声周围或肠管间可见液性暗区，深度多>1.5 cm(表2)。

表2 老年急性阑尾炎超声征象与病变严重程度的关系

3 讨 论

本研究病例虽是急性炎症反应，高龄患者由于机体应激反应能力减退或迟钝，对疼痛不敏感，因此主诉不明确，症状体征不典型，临床表现轻而病理改变却很重。以往临床医师根据转移性右下腹痛、压痛、反跳痛及体温、白细胞升高等的症状及体征来做出诊断，易延误病情。老年人因为免疫功能低下，阑尾发生炎症改变后易导致阑尾缺血、坏疽及穿孔等并发症的发生。同时老年炎症病变患者常伴有多种疾病，易造成症状重叠，掩盖了炎症病变的特有体征，增加了诊断和治疗的复杂性[5,6]。本研究中9例患者进行腹部查体时右下腹仅有轻微压痛，但体温未见明显升高；15例患者初期仅有腹胀、恶心表现，腹痛较轻，位置多变不固定，且多为钝痛或轻压痛，无转移性右下腹痛及呕吐，临床初诊时均未考虑阑尾炎，常规超声右下腹扫查时发现阑尾肿大，呈现腊肠样改变，管壁显著增厚，而提示为阑尾炎，后经手术证实。

当老年人阑尾因粪石阻塞及细菌感染等原因导致阑尾发生水肿、充血、渗出及局部坏疽等炎症改变时，其病理发展过程是从轻到重的连续变化过程，也是从功能学到形态学改变的动态过程，而这正是超声能反映阑尾病情严重程度变化的病理基础。急性阑尾炎通常分为单纯性阑尾炎、化脓性阑尾炎、坏疽性阑尾炎及阑尾周围脓肿。有学者认为急性坏疽性阑尾炎及阑尾周围脓肿为复杂性阑尾炎，因其难以通过保守治疗治愈[7-9]，又被称为不可逆性阑尾炎，占急性阑尾炎的20%～30%。因此在临床实践中早期识别阑尾的坏疽、穿孔及其周围脓肿的形成，正确判断病情的严重程度，防止接受不恰当的保守治疗导致严重并发症的发生，对高龄老年患者尤为重要[10，11]。

由于急性阑尾炎的进展是一个连续性过程，其临床分类主要依据临床及病理改变，目的是方便临床医师根据不同的分类进行相应的处理。单纯性、化脓性和坏疽性阑尾炎的超声鉴别主要依靠阑尾及其周围声像图特点主观判断，有时不同分类具有相似的声像图特征，难以准确判断。如当炎症反应较重或阑尾出现较多积液时，化脓性阑尾炎易误诊为坏疽性阑尾炎，为方便临床了解炎症病变的进展及其严重程度，我们根据声像图特征初步分为炎症反应轻、重二组。本研究中炎症反应轻组患者早期主要是炎症反应，为单纯性、化脓性阑尾炎，超声声像图多表现为阑尾体积肿大，管壁增厚僵硬，蠕动减弱或消失，阑尾周围炎症渗出较少。这与阑尾炎症反应轻组超声声像图多呈直接征象改变相符合。当炎症进展到中、后期时，其病理改变主要是炎症渗出、局部坏疽及穿孔，表现为阑尾增粗、模糊或壁连续性中断，阑尾周围炎症渗出等间接征象，当阑尾区呈现混合性包块时，往往为网膜黏连或包裹，提示阑尾坏疽、穿孔或脓肿形成，上述间接征象对病变严重程度判断意义最大，与炎症反应重组征象相符合。

当肠腔内气体明显，阑尾难以清晰显示时，将多种超声扫查方法有机组合运用，采用边扫查、边适当加压，先全面、后重点，探头先低频、后高频，发现可疑异常回声区，联合高频线阵探头使阑尾及其周围得以清晰显示[12]。本研究显示超声所显示的直接征象或间接征象在判断高龄阑尾炎病情严重程度方面有一定应用价值，且简便易行。查体右下腹仅有轻微的压痛，或初期仅有腹胀、恶心表现，腹痛较轻，位置多变不固定，无明确转移性右下腹痛患者11例，其中4例患者超声检查以间接征象为主，提示为炎症反应重组，术中可见阑尾化脓、坏疽及脓肿形成甚至穿孔。说明高龄老年急性阑尾炎患者症状、体征可以与实际病变严重程度出现较大差异。

超声显示的征象对高龄急性阑尾炎的治疗方法、方式的选择上也有一定的价值。大多数高龄老年患者本人及家属刚开始发病时顾虑较多，多愿保守治疗，易造成病情迁延。我们认为对于高龄患者，当体温超过38.5 ℃，呕吐、腹痛及腹泻等超过12 h，可通过超声随访病情的变化，正确判断病情的严重程度。当超声显示阑尾最大外径在4～6 mm,阑尾形态欠清晰，阑尾区未见包块或低或无回声积液时,对这类以直接征象为主的患者，可采取保守治疗,症状多可缓解，复查超声多显示肿大的阑尾趋于好转。当炎症刺激周围肠管引起肠管扩张、蠕动增强时有助于对肿大阑尾的辩认，对于外径>6 mm的肿大阑尾,管壁增厚明显，图像模糊不清晰或疑有中断,或阑尾显示不清，阑尾区域可见低回声包块,在其周围有无回声或低回声积液时，应积极采取手术治疗，否则有发生穿孔引起腹膜炎的可能。

综上，我们参考国内外文献及临床实际工作的基础上根据急性阑尾炎的声像图特征，以术中所见及病理作为金标准，评估急性阑尾炎的病情严重程度，结果表明超声检查简便易行，准确可靠，是临床急腹症病因诊断及鉴别诊断首选影像学检查的方法，也是观察老年人病情演变的重要方法之一，可为临床治疗及手术时机的抉择提供重要参考。