中老年Kimura病患者临床特点分析

张雪晗，焦洋，黄晓明，曾学军

(中国医学科学院北京协和医院：1保健医疗部，2全科医学科(普通内科)，北京 100730)

Kimura病(Kimura disease，KD)，又名嗜酸性淋巴肉芽肿，是一种少见的慢性淋巴增殖性炎症性疾病[1，2]。最早在1937年由我国学者以“嗜酸性粒细胞增生性淋巴肉芽肿”为名报道[3]。1948年日本学者Kimura等报道了相关病例后，国际上多以“Kimura disease”命名此病[4]。Kimura病主要表现为头颈部结节及肿物，常伴有局部淋巴结肿大和唾液腺受累。Kimura病患者最具特征性的检查结果是外周血嗜酸性粒细胞增高和总免疫球蛋白E(total immunoglobulin E, TIgE)水平增高[5,6]。Kimura病发病有明显的地域性，常见于中国、日本及东南亚人群。本病相对罕见，主要见于青年男性，男女患病率比例为(3.5～6)∶1，患病高峰年龄在20～40岁[5,6]。中老年患者相关临床观察报道较为少见[7]。Kimura病诊断主要依靠病理学检查，典型的病理特点包括淋巴生发中心增生、大量嗜酸性粒细胞浸润和毛细血管后小静脉增生[1,2]。但是这些病理特征并非Kimura病所特有，一些恶性疾病，如霍奇金病和T细胞淋巴瘤，也会有类似的病理表现[8]。且Kimura病发病率低，中老年患者临床更为罕见，当中老年人群出现头颈部肿物时，更易被怀疑为恶性肿瘤。临床医师的不识别可能会导致诊断困难或误诊为恶性疾病，因此，了解中老年Kimura病的临床特征对诊断仍十分重要。

1 对象与方法

1.1 研究对象

通过中国医学科学院北京协和医院电子病历查询系统，检索出1980年1月至2020年12月于中国医学科学院北京协和医院经病理确诊的年龄≥45岁的Kimura病患者共20例，并选择同期年龄在18～44岁Kimura病患者32例。纳入患者需有详细病史、完整体格检查及实验室检查资料。

1.2 方法

收集患者病历资料，回顾患者临床信息。包括患者人口学资料：性别、年龄及Kimura病家族史；临床表现：症状及部位；实验室检查：血白细胞(white blood cell, WBC)、嗜酸性粒细胞绝对值(eosinophil, EOS)、嗜酸性粒细胞百分比、TIgE、肝功能、肾功能、血沉及超敏C反应蛋白(high-sensitivity C-reactive protein, hsCRP)；病理结果(检查标本来自于病变活检或手术切除)；治疗及预后。根据患者年龄，分为中老年组(≥45岁)和青年组(18～44岁)。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 2组患者临床特征比较

本研究共纳入Kimura病患者52例，其中中老年组20例(38.5%)，青年组32例(61.5%)。男性45例，女性7例；年龄18～69岁，平均(39.9±13.1)岁。中老年组和青年组的男女比例分别为9∶1和5.4∶1，差异无统计学意义。出现症状到确诊时间为30(12，120)个月，中老年组和青年组患者确诊时间分别为60(24，114)和24(12，130)个月，差异无统计学意义。

20例中老年患者均表现为局部包块，质韧，均无压迫症状；肿物为多发性和单发，2组差异无统计学意义。中老年组患者出现皮肤瘙痒和皮肤色素沉着均多于青年组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。其余指标比较，差异均无统计学意义(表1)。

表1 2组患者临床特征比较

记录肿块直径患者47例，肿块直径大小1.0～12.0[4.0(2.5,5.0)]cm。中老年组肿块直径为5.0(4.0,6.3)cm，大于青年组的3.0(2.0,4.0)cm，差异有统计学意义(P=0.007)。中老年组患者和青年组患者在腮腺受累[45.0%(9/20)和40.6%(13/32)]、颌下腺受累[5.0%(1/20)和9.4%(3/32)]、泪腺受累[5.0%(1/20)和3.1%(1/32)]、头颈部受累[90.0%(18/20)和75.0%(24/32)]和淋巴结受累[70.0%(14/20)和71.9%(23/32)]方面比较，差异均无统计学意义。

2.2 2组患者实验室检查和病理检查指标比较

2组患者血嗜酸性粒细胞百分比和绝对值比较，差异均无统计学意义；2组对于病理活检部位选取，差异无统计学意义(表2)。

表2 2组患者检查结果和病理检查部位比较

本研究检测血清TIgE患者20例，TIgE水平为41～5 000 U/L，中位 1 393(377, 3 561)U/L，增高患者19例(95.0%)。青年患者(n=13)和中老年患者(n=7)血清TIgE分别961(279,2 515)和4195(622, 5 000)U/ml，差异无统计学意义。

20例中老年患者检测肝功能均正常。2例中老年患者检测了血清IgG4，均在正常范围。20例中老年患者中有18例进行了尿液检查，仅有1例(1/18,5.6%)并发肾病综合征，与青年组(4/28,14.3%)无显著差异。

2.3 2组患者治疗及预后情况比较

中老年患者和青年患者在治疗选择上，差异无统计学意义。随访中28例失访，13例(25.0%)在1～13[8.5(1.5,12.0)]年出现复发。中老年患者组和青年组复发率分别为20.0%(4/20)和28.1%(9/32)，差异无统计学意义(表3)。

表3 中老年患者与青年患者的治疗和预后比较

3 讨 论

本研究显示Kimura病在中老年人群并不少见，占同期住院患者的1/3以上。中老年患者肿物最大直径明显大于青年患者，且更易出现皮肤瘙痒和肿物局部的色素沉着。中老年患者和青年患者在并发症、多部位受累、涎腺受累、血嗜酸性粒细胞数量和IgE水平均无显著差别。

本研究结果显示中老年人群Kimura病患者中仍以男性为主，与青年人群无显著差别，此结果有别于既往研究结果[7]。这可能是因为本组研究对象为单中心的中国人群，而Kakehi等[7]的研究为总结文献报道的病例，除亚洲外，还包括欧洲、美洲及非洲的病例。近年来性别对于过敏性疾病的患病率和发病机制的影响有相关报道[9]，但是具体机制仍不明确，有待进一步探讨。同时本研究结果显示中老年Kimura病患者仍以头颈部受累为主，占90.0%(18/20)，还可累及全身多系统。Kimura病可伴发肾病综合征或蛋白尿，既往文献报道约10%～15% Kimura病患者伴有蛋白尿[10,11]。本组中老年患者中仅有1例(5.6%)出现肾病综合征，低于既往文献报道[10,11]。而在本组的青年Kimura病患者中，肾脏受累比例为14.3%(5/28)，由于样本量较小，2组之间未发现明确统计差异。目前尚未有Kimura病肾脏受累和年龄关系的文献报道。中老年Kimura病患者是否确实不易出现肾脏受累，尚未有结论，可能需要扩大样本量进一步研究随访。

Kimura病常累及涎腺，最常见为腮腺[2,5,6]。本组中老年患者累及涎腺的比例与青年组无差异。既往有文献报道Kimura病患者可同时出现双侧唾液腺肿大[6,12]，本组病例中有4例出现双侧腮腺肿大。由于未对所有患者的涎腺行活检或手术切除，实际涎腺受累的比例可能会更高。Kimura病患者常累及涎腺的原因至今尚不明确。Tham等[12]研究发现所有涎腺病变均伴有周围结缔组织病变，而结缔组织受累程度重于涎腺，远离淋巴结一侧的腺体结构往往在组织学上是正常的。这些结果提示涎腺病变可能是来自于周围淋巴结病变的延伸。

中老年患者出现头颈部肿物，临床医师首先需要与肿瘤性疾病，如淋巴瘤、Castleman病及鼻咽癌等相鉴别。Kimura病诊断主要依靠病理学检查，故在临床中如何获取病理尤为重要，特别是对于多部位受累的患者。针吸活检或是取材组织过小在诊断Kimura病中作用有限，最好行手术切除足够多的病变组织。因为Kimura病病理特征不是非常特异，至少部分可在其他肿瘤性疾病或发展阶段可见。此外，小块活检组织可能不能反映小叶结构或者肿物的整体组织特征。近年来，随着IgG4相关疾病皮肤受累的病例报道增多，有学者观察到皮肤受累的IgG4相关疾病和Kimura病在临床表现和病理特征上有一些相似性[13]。IgG4相关疾病皮肤受累的患者发病中位年龄63岁，以男性多见，多出现头颈部皮肤结节，伴有淋巴浸润，也可有全身多系统受累[1]。故在中老年Kimura患者中，特别需要与IgG4相关疾病相鉴别。中老年患者亟需鉴别诊断，导致从出现症状到确诊的时间较青年人要长，Kakehi等[7]研究显示随着年龄增长，确诊时间明显延长。本研究结果也显示，中老年患者确诊中位时间为60个月，而青年患者为24个月，这可能与年轻患者对于容貌要求的心理因素相关；且中老年患者肿物直径明显大于青年患者，且皮肤症状发生率高于青年患者，可能也与青年患者诊断时间短相关。

本结果显示，临床医师对于青年和中老年Kimura病患者的治疗选择及预后均无显著差别。目前对于Kimura病的最佳治疗方案仍未有定论，不同治疗方案各有优缺点[2,8]。对于单个皮下肿物且没有系统症状的患者，手术切除病灶是首选。肿物体积大的患者手术完全切除很困难，术后复发率较高，对于不完全切除或复发的病例，可以选择手术联合放疗。对于手术不可切除、多病灶或有内脏器官受累的患者，可考虑选择免疫抑制或免疫调节药物，包括口服糖皮质激素、环磷酰胺、硫唑嘌呤或干扰素α、沙利度胺等。但当药物减量或停用时，该病又易复发。新近研究发现吸烟史、系统性疾病、仅手术治疗和手术后口服激素的患者复发率高[14]。白细胞介素21和磷酸化的细胞外信号控制激酶1/2在Kimura患者被激活，磷酸化的细胞外信号控制激酶1/2高表达提示疾病复发率低[15]。本研究仅选自一家研究中心，且为回顾性研究，患者失访率较高，故未能得到患者死亡率及是否发生恶变等结果。

综上，Kimura病在中老年并不罕见。中老年Kimura病患者的临床特征与青年患者差别不大，仍以头颈部肿物为主要表现，伴有血嗜酸性粒细胞增多和IgE升高。只是中老年患者肿物更大，且出现皮肤瘙痒和色素沉着更常见。