湖北省钟祥市长寿老人舒张压与肾功能的相关性

彭姣，王桦，张艳芳，董昱，尹倩

(武汉大学中南医院老年病科，武汉 430071)

高血压是心脑血管疾病的首要危险因素，可导致心、脑及肾等重要器官损伤。老年人是罹患高血压的主要人群，近一半以上的老年人罹患高血压[1]。≥90岁长寿老人的血压通常比一般人群偏高，而长寿人群血压控制范围的研究数据则较少[2]。湖北省钟祥市于2015年被联合国评定为世界著名长寿之乡[3]，本研究以湖北省钟祥市长寿老人作为调查对象，探讨长寿老人不同舒张压水平对肾功能的影响，为长寿老人肾脏保护提供借鉴。

1 对象与方法

1.1 研究对象

根据钟祥市民政局提供的人口学信息，由统一培训的工作人员采取面对面问卷调查的方式，于2013年1月至2019年3月入户走访了湖北省钟祥市长寿老人330名，逐一核对身份证信息或户口本是否与真实年龄相符合，剔除不符合条件及资料信息不全者21名，纳入有效研究对象309名。所有研究对象或其亲属均已签署知情同意书。

纳入标准：年龄≥90岁。排除标准：收缩压<90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或舒张压<60 mmHg；原发性肾脏病；肾动脉狭窄；调查资料不全。

1.2 方法

1.2.1 长寿老人的一般资料收集 包括年龄、性别、受教育程度、职业、吸烟史、饮酒史、既往史及服药史。测量身高及体质量，计算体质量指数(body mass index，BMI)。高血压诊断：未使用降压药物情况下，非同日3次测量血压，收缩压≥140 mmHg或舒张压≥90 mmHg；或既往诊断高血压，正在服用降压药，血压<140/90 mmHg,仍诊断为高血压。脉压=收缩压-舒张压。肾功能评估：采用肾脏病饮食改良研究公式(the abbreviated modification of diet in renal disease，MDRD-CKD)计算估算的肾小球滤过率(estimated glomerular filtration rate, eGFR)。eGFR=186×血肌酐(mg/dl)-1.234×年龄-0.179×(0.79女性)。慢性肾脏病(chronic kidney disease, CKD)诊断：eGFR<60 ml/(min·1.73 m2)或既往诊断CKD。其他慢性病结合既往史、用药史、实验室检查、医疗机构体检资料及第九版《内科学》诊断标准综合评定。

1.2.2 血压测量及实验室指标检测 血压测量采用经核准的水银柱或电子血压计，安静休息至少5 min后，静坐时测量上臂肱动脉部位血压，取3次测量平均值记录血压数值。所有调查对象在正常饮食基础上，于我院检验中心抽取静脉血行空腹血糖、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、血尿素氮及血肌酐检测。根据是否罹患高血压，将患者分为高血压组和正常血压组。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 纳入患者的人口学特征及慢性病患病情况

共纳入长寿老人309名，百岁老人73名。其中男性104名，女性205名；年龄90～113(95.02±4.42)岁。慢性病患病率以高血压最高，其次为CKD，脑血管病患病率最低(表1)。

表1 纳入长寿老年人一般人口学特征及慢性病患病情况

高血压治疗率20.1%(50/249)；服用降压药的老人中，血压<140/90 mmHg的老人占26.0%(13/50)。百岁老人舒张压(83.29±14.78)mmHg，90～99岁老人舒张压(78.81±12.29)mmHg，差异有统计学意义(t=-2.589，P=0.010)。百岁老人血肌酐(76.38±23.87)mmol/L，90～99岁老人血肌酐(91.11±31.28)mmol/L，百岁老人血肌酐水平低于90～99岁老人(t=3.703，P<0.001)。

2.2 高血压组和正常血压组临床指标比较

高血压组老人249例，正常血压组老人60例。高血压组年龄、收缩压、舒张压、脉压、eGFR、心脏疾病患病率均高于正常血压组(均P<0.05)，而血尿素氮、血肌酐、CKD患病率均低于正常血压组(均P<0.05);其余指标比较，差异均无统计学意义(表2)。

表2 长寿老人高血压组和正常血压组临床指标比较

2.3 eGFR与临床指标的Pearson相关性

eGFR与空腹血糖呈负相关，与年龄、舒张压及总胆固醇呈正相关, 差异均有统计学意义(r=-0.120、0.160、0.168、0.148，均P<0.05；表3)。

表3 长寿老人eGFR与临床指标的Pearson相关性

2.4 eGFR与临床指标的多元线性回归分析

将年龄、空腹血糖、舒张压及总胆固醇作为自变量，eGFR作为因变量纳入多元线性回归分析，结果显示，eGFR与年龄、舒张压及总胆固醇呈正相关(β=0.721、0.238、3.537，均P<0.05；表4)。

表4 长寿老人eGFR与相关临床指标的多元线性回归分析

2.5 舒张压分层与eGFR多元线性回归分析

进一步将舒张压按每10 mmHg分层，以eGFR为因变量，将年龄、舒张压分层、总胆固醇及空腹血糖作为自变量纳入多元线性回归分析，eGFR与总胆固醇呈正相关(β=3.398，P<0.05)。以舒张压在60～70 mmHg为参照，舒张压在81～90、91～100 mmHg时，eGFR逐渐升高(表5)。

表5 长寿老人舒张压分层与eGFR的多元线性回归分析

3 讨 论

高血压是老年人最常见的慢性病，尤以单纯收缩期高血压为多，其发病率及血压水平随年龄增加而升高，显著增加心、脑、肾和其他疾病的风险[4]。研究报道，我国≥80岁老人高血压患病率达56.5%，知晓率为52.2%，而血压控制率仅占22.2%[5]。本研究显示，钟祥市长寿老人高血压患病率高达80.6%(249/309)，而治疗率较低，仅占20.1%(50/249)，且仅26.0%(13/50)的高血压患者可将血压控制在140/90 mmHg以下。高血压组平均年龄高于正常血压组，提示年龄是老年人罹患高血压的危险因素。Lv等[6]报道在平均年龄为92.1岁的中国高龄老人中，收缩压与3年内全因死亡率呈U型关系，较高的收缩压预示较高的心血管病死亡风险，而较低的收缩压与非心血管病死亡风险相关。本研究显示，罹患高血压的老人心脏疾病风险更高，差异显著；而钟祥市长寿老人心脏疾病、脑血管病患病率低，2组脑血管病患病率无明显差异。

目前国内外指南关于高龄老人的降压目标仍存在争议。2017年美国高血压指南参考收缩压干预试验(强化降压：收缩压<120 mmHg)以130/80 mmHg为界限定义高血压，并将所有年龄段患者降压目标设为130/80 mmHg[7]。《ISH2020全球高血压实践指南》[8]与《中国老年高血压管理指南2019》[1]均以140/90 mmHg为界限定义高血压。ISH2020指南[8]建议CKD患者，血压控制在<130/80 mmHg，老年人<140/80 mmHg。中国老年高血压管理指南[1]则指出，>80岁患者首先将血压降至≤150/90 mmHg，若能耐受则可降至<140/90 mmHg。研究报道，强化降压尽管会增加eGFR下降、晕厥、血钾紊乱及急性肾损伤风险，但并不会导致肾小管损伤及主要肾脏不良事件的增加[9,10]。但也有研究显示，强化降压会增加CKD风险[11]。本研究长寿老人高血压组血尿素氮、血肌酐反而低于正常血压组，高血压与CKD呈负相关，这与海南省长寿老人的报道一致[12]；江苏省如皋市长寿老人报道则显示，高血压与CKD无相关性[13]。分析原因，可用选择性生存理论的角度解释[14]，即合并年龄相关致死性疾病的个体随着年龄增长而淘汰，存活下来的长寿个体较为健康，虽然血压高于正常值，但eGFR并未明显受损。因此，以收缩压<120 mmHg的强化降压目标是否适合于高龄老人仍存在争议。于长寿群体而言，高血压与CKD的相关性是否与普通人群一致仍有待进一步研究。

本研究2组eGFR均低于正常值，正常血压组eGFR比高血压组降低更明显，差异显著。这可能与长寿个体一定范围的血压升高可增加肾脏血流灌注有关。虽然普通人群中收缩压升高与肾功能快速下降有关[15]，收缩压与CKD死亡率呈U形关系，但在年龄较大的群体中，这一效应减弱，>70岁患者中，收缩压140～169 mmHg与收缩压130～139 mmHg相比，并没有增加死亡率[16]。本研究长寿老人eGFR与收缩压无相关性，对长寿老人收缩压控制目标仍有待探索。

本研究进一步将舒张压按每10 mmHg进行分层，舒张压在81～90、91～100 mmHg分别与舒张压在60～70mmHg对比，eGFR明显升高。我国一项涉及>80岁老人的随访研究显示，舒张压每升高10 mmHg，肾功能快速下降风险减少10%[17]，这与本研究结果一致。舒张压控制在81～100 mmHg，与指南推荐>80岁以上高龄老年人的降压目标值150/90 mmHg[1]的舒张压建议基本符合。长寿老人的降压目标可结合共病、经济条件采取个体化治疗方式。可适当放宽舒张压干预目标，以促进健康长寿，带病生存的同时，提高生活质量。

研究显示，CKD患者的血脂模式通常为高甘油三脂血症、低高密度脂蛋白胆固醇血症和可变水平的低密度脂蛋白胆固醇及总胆固醇[18]。本研究舒张压分层与eGFR的线性回归分析中显示，eGFR与总胆固醇呈正相关，总胆固醇每升高1 mmoL/L，eGFR则升高3.398 ml/(min·1.73m2)。这与部分研究一致[19]。有研究认为，总胆固醇水平与CKD死亡风险呈负相关[20]，营养不良和炎症的降胆固醇效应可以解释此结果[21]。因此，总胆固醇与肾功能关联的潜在机制仍有待进一步证实。本研究显示，百岁老人血肌酐反而低于90～99岁老人，依据年龄、血肌酐共同计算出的eGFR与年龄呈正相关，这一反向流行病学现象推测与纳入长寿群体的选择性偏差有关，血肌酐对eGFR的贡献可能比年龄更大，与年龄相关的eGFR下降，可在与低龄老年人群对照时或队列随访研究显现。

本研究肾功能评估只纳入eGFR，对CKD的评估可能遗漏部分蛋白尿阳性或影像学提示CKD的患者。本研究未将低血压的长寿老人纳入分析，关于低血压与肾功能是否存在相关性，需要进一步扩充样本量研究。

综上，钟祥市长寿老人高血压患病率高，而治疗率低。舒张压分层与eGFR的关系显示，舒张压81～100 mmHg，能保证肾脏良好的血流灌注。长寿老人血压目标值，尤其是舒张压，可适度放宽，长期平稳降压以改善远期预后。本研究为长寿老人的肾脏保护提供一定的临床参考，关于长寿老人血压分层与肾功能相关性分析仍有待更大规模的前瞻性队列研究。