熄风通瘀开窍方联合静脉溶栓对脑梗死疗效、中医证候积分、神经功能缺损程度及脑血流动力学的影响*

杨钦禄

(洛阳市偃师人民医院急诊科，河南 偃师 471900)

缺血性脑卒中是中老年人群常见的脑疾病，是因供应脑部的动脉血管闭塞、狭窄等导致脑供血不足或形成脑动脉血栓，局部组织坏死后引发中枢偏瘫、感觉运动障碍、失语等症状，简称为脑梗死[1-2]。目前临床治疗脑梗死的主要方式是采取抗凝、扩张血管等改善脑部血液循环，一定程度上可缓解症状。静脉溶栓是静脉滴注或推注溶栓药物进行治疗，操作简单，对机体创伤小，易被广大患者接受，为目前临床普遍使用的溶栓方法。但静脉溶栓存在用药剂量大、患者易发生出血、再通率较低等[3-4]缺点。脑梗死属中医学中“中风”范畴。中医学认为，因脏腑失调，气血逆流向上侵犯脑部，使大脑血脉阻塞而发生偏瘫。中医治疗中风是在常规西药治疗基础上使用活血通络、息风化痰的方剂，提高疗效并减少西药导致的毒副反应。熄风通瘀开窍方为经验方，对中风治疗具有良好效果[5-6]。2020年1月—2021年2月，笔者采用熄风通瘀开窍方联合静脉溶栓治疗脑梗死65例，总结报道如下。

1 一般资料

选取洛阳市偃师人民医院急诊科收治的130例脑梗死患者，按1∶1的比例分为治疗组和对照组。治疗组65例，男43例，女22例；年龄平均(62.25±6.04)岁；病程平均(3.58±0.84)月；合并高血压21例，糖尿病13例，高血脂15例，冠心病16例。对照组65例，男41例，女24例；年龄平均(62.17±6.08)岁；病程平均(3.26±0.72)月；合并高血压22例，糖尿病11例，高血脂13例，冠心病19例。两组一般资料对比，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2 病例选择标准

2.1 西医诊断标准

按照《中国脑梗死中西医结合诊治指南(2017)》标准[7]。①急性起病；②局灶一侧出现面部或肢体麻木、无力，有语言障碍等表现；③症状体征持续时间不限，甚至可持续超过24 h；④经脑部CT或MRI检查排除脑出血情况。

2.2 中医辨证标准

按照《脑梗死中医诊疗指南临床应用评价研究》[8]中风痰瘀阻证的标准。主症：偏瘫，口角歪斜，言语謇涩，神志不清。次症：头晕目眩，痰多且黏。舌脉象：舌质淡，苔白，脉弦滑。具备2个以上主症、1个以上次症、并结合舌脉象即可判断该证型中风。

3 试验病例标准

3.1 纳入病例标准

①符合西医诊断标准和中医辨证标准者；②经CT、MRI等影像学检查确诊为脑梗死者；③签署知情同意书者。

3.2 排除病例标准

①颅脑内占位性病变患者；②对本研究药物过敏者；③精神疾病或意识障碍者；④未遵医嘱用药，病情加重而死亡者。

4 治疗方法

两组患者入院后给予血常规、凝血功能与生化指标检查，密切监测生命体征变化与神经功能；给予常规抗血小板聚集、抗自由基治疗。对照组进行静脉溶栓，使用重组组织型纤溶酶原激活剂注射用阿替普酶(由Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co. KG生产，S20110051，20 mg/瓶)，以0.9 mg/kg标准进行给药，前1 min静脉推注总剂量的10%，后1 h内持续静滴剩余剂量；用药后24 h内头颅无出血，服用阿司匹林肠溶片(由拜耳医药保健有限公司生产，产品批号20201208，0.1 g/片)0.1 g/次，1次/d；硫酸氢氯吡格雷片(由深圳信立泰药业股份有限公司生产，产品批号20200627，25 mg/片)25 mg/次,1次/d。治疗组在对照组治疗基础上联合熄风通瘀开窍方，药物组成：生龙骨20 g，白蒺藜、珍珠母、黄芩、石菖蒲各15 g，白芍、天竺黄各12 g，天麻10 g，决明子、胆南星各9 g，穿山甲、地龙、当归各6 g，全蝎3 g。1 d 1剂，水煎400 mL，分别于早晚两次饭后服用。两组均持续治疗1个月后判定疗效。

5 观测指标及方法

按照《中风病特色中医诊疗方案临床再评价研究》[9]的相关标准评判治疗前后中医症状。主症、次症按无症状、轻度、中度、重度分别计0，2，4，6分和0，1，2，3分。中医证候积分为主症与次症评分之和。

采用美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)分别于治疗前后评估患者神经功能缺损情况。量表总分为42分，分数越高表示神经功能缺损越严重。

治疗前后分别使用脑血管血流动力学监测仪(由上海示才生物科技有限公司生产，型号CVHD-3000)检测患者梗死侧脑血管动力学指标：动脉平均血流量、平均血流速度、外周阻力与动态阻力。

6 疗效判定标准

按照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[10]的标准及NIHSS评分、临床症状进行判断。治愈：NIHSS评分下降>91%，脑梗死症状基本消失。显效：NIHSS评分下降范围在<46%～≤91%，症状明显减轻。有效：NIHSS评分下降范围在<18%～≤46%，症状有所改善。无效：NIHSS评分≤18%，症状未得到明显改善甚至加重。

7 统计学方法

8 结 果

8.1 两组疗效对比

两组对比，经Ridit分析，u=1.99，P<0.05，差异有统计学意义。见表1。

表1 两组脑梗死患者疗效对比 例

8.2 两组治疗前后中医证候积分对比

与同组治疗前对比，两组治疗后的中医证候积分均明显下降，差异有统计学意义(P<0.01)。与对照组治疗后对比，治疗组中医证候积分明显降低，差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。

表2 两组脑梗死患者治疗前后中医证候积分对比 分，

8.3 两组治疗前后NIHSS评分对比

与同组治疗前对比，两组治疗后的NIHSS评分均明显下降，差异有统计学意义(P<0.01)。与对照组治疗后对比，治疗组NIHSS评分明显降低，差异有统计学意义(P<0.01)。见表3。

表3 两组脑梗死患者治疗前后NIHSS评分对比 分，

8.4 两组治疗前后脑血流动力学对比

与同组治疗前对比，两组治疗后的脑血流动力学指标均明显改善，差异有统计学意义(P<0.01)。与对照组治疗后对比，治疗组脑血流动力指标学明显改善，差异有统计学意义(P<0.01)。见表4。

表4 两组脑梗死患者治疗前后脑血流动力学对比

9 讨 论

脑梗死为脑血管闭塞导致的脑部功能障碍性疾病，患者出现一侧肢体偏瘫、语言障碍、口角歪斜等症状。随着社会经济发展及生活水平提高，人们生活方式、习惯发生极大改变，加上人口老龄化趋势愈发严重，脑血管疾病成为危害生命健康的主要危重疾病[11-12]。静脉溶栓是临床中应用广泛的溶栓方式，操作简单易掌握，无需特殊仪器辅助，准备时间短，且经静脉滴注对机体创伤小，治疗费用低，易被患者接受。第一代溶栓药物为纤维蛋白溶解剂，如尿激酶。其被广泛使用，价格低廉，来源相对广泛，适用于我国[13-16]。第二代溶栓药为基因工程药，代表药物为重组组织型纤维蛋白酶原激活剂，安全性更高，溶栓效果好，出血情况也有所减少，但价格较贵，未普遍使用。第三代溶栓药有去氨普酶、瑞替普酶等，溶栓作用及安全性优于前两代，但目前还在试验阶段。由于静脉溶栓存在全身用药情况，给药剂量较大，会影响机体纤溶系统，使患者发生出血等不良反应，且再通率低，是临床需解决的难题[17-18]。

脑梗死属中医学“中风”范畴。《灵枢经·刺节真邪》中指出：“邪气者，虚风之贼伤人也……邪气独留，发为偏枯。”表明中风为正气亏虚及邪气入侵导致。《诸病源候论·风偏枯候》中指出：“风偏枯者，由血气偏虚……邪气独留，则成偏枯。”说明气血偏虚为中风发病的主要原因[19-20]。中医学对中风的研究逐步深入，认为该病病机是平日气血内虚、肌肉筋膜未得到濡养、气血运行不畅；或者是因肝阳上亢、气血逆乱及阳化风动等向上侵犯至脑部导致风火、痰瘀互结，脑络痹阻而发病。风痰瘀阻证型的主要发病基础为风痰瘀，此也是引发持续脑损伤的因素，故治疗宜从风痰瘀方面论证，主要为息风化痰及活血通络[21-23]。熄风通瘀开窍方是治疗中风的有效经验方。天麻与白蒺藜合用具有平肝息风的功效；珍珠母与生龙骨配伍可发挥镇肝息风及安神功效；决明子与黄芩能清肝息风；穿山甲、全蝎与地龙能活血化瘀，具有通经活络的功效；白芍与当归有养血柔肝及息风作用；胆南星、天竺黄和石菖蒲能化痰开窍与息风。诸药合用可发挥除痰息风的功效，能散瘀行血、通经活络[24-26]。现代药理学[27]显示：天麻中的天麻素可保护脑组织，防止发生缺血再灌注损伤，且能增智；决明子中的蒽醌类化合物能有效抑制血小板聚集；白蒺藜中的蒺藜皂苷能降低血液黏稠度，使血液流变性得到改善；黄芩中的活性成分黄芩素能清除羟自由基以抑制机体中脂质过氧化反应；白芍中的白芍总苷能提高机体耐氧力，且能扩张血管；地龙提取液能抑制凝血酶-纤维蛋白原从而发挥抗凝效果；石菖蒲中的α-细辛醚能作用于机体HMG-CoA还原酶以降低低密度脂蛋白水平。本研究结果中，治疗组有效率高于对照组，提示熄风通瘀开窍方联合静脉溶栓治疗对缓解脑梗死患者临床症状效果更佳[28]。治疗组NIHSS评分低于对照组，说明该法能有效改善患者神经功能缺损程度，有助于肢体运动功能更快康复[29]。治疗组脑部血流动力学指标明显优于对照组，说明该法通过改善脑部血液循环状态来恢复脑血管功能，使预后得到改善[30-31]。

综上所述，熄风通瘀开窍方联合静脉溶栓治疗脑梗死可有效缓解脑梗死患者的临床症状，减轻神经功能缺损程度，提高疗效，降低中医证候积分，并改善脑部血液循环。