高通量血液透析和低通量血液透析治疗尿毒症的效果比较

宛家奎，水润芝，李金玉，章凌云，汪成军，王群鸥，叶茵，邵珏

(黄山市人民医院血液净化科，安徽 黄山 245000)

对于慢性肾衰竭尿毒症患者，由于肾功能减退或丧失，极易引发水电解质紊乱，严重时机体各系统功能均受到影响[1]。血液透析是常规肾脏替代方法，血液透析又分为低通量血液透析(low flux hemodialysis，LFHD)、高通量血液透析(high flux hemodialysis，HFHD)等。前者具有较大的局限性，只能清除部分分子量小的毒素，对分子量中等或较大毒素的清除效果较差[2]，且伴随透析年限不断延长，部分患者将会并发胸腹腔积液、营养不良、顽固性皮肤瘙痒、慢性肾脏病矿物质与骨异常等远期并发症，不但影响治疗效果，而且增加患者的痛苦，降低患者的生存质量[3]。近年来，HFHD逐步普及，其具体机制为利用弥散等形式达到溶质清除效果[4]。HFHD不仅能有效改善机体的酸碱平衡状态、纠正电解质紊乱，还可以清除机体内的中、大分子毒素，有效改善患者的透析质量，提高患者的主观舒适度[5]。本研究旨在比较HFHD和LFHD在尿毒症中的治疗效果，以指导临床医师规范地为透析患者选择合理、高效的透析模式，使患者受益最大化。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2020年6—7月在黄山市人民医院行维持性血液透析治疗的60例慢性肾衰竭尿毒症患者作为研究对象，按照治疗方法不同分为观察组和对照组，每组30例。对照组男11例、女19例，年龄15～83岁，平均(57±11)岁；原发病：慢性肾炎9例、糖尿病肾病7例、高血压肾病10例、多囊肾2例、肾病综合征及肾小管酸中毒各1例。观察组男20例、女10例，年龄34～83岁，平均(58±10)岁；原发病：慢性肾炎18例、糖尿病肾病5例、高血压肾病4例，多囊肾、抗中性粒细胞胞质抗体相关性血管炎、双肾结石伴积水各1例。两组患者性别、年龄、原发病分布等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究方案经黄山市人民医院伦理学委员会批准。

纳入标准：①入院后确诊为慢性肾衰竭尿毒症期并行血液透析治疗；②临床资料完整；③治疗前无明显感染征象；④患者均签署了知情同意书。排除标准：①合并其他脏器严重功能障碍；②有出血、低血压情况；③有认知功能障碍、精神异常者；④有遗传病史及恶性肿瘤等严重疾病者。

1.2方法 患者均采用德国费森尤斯血液透析机(型号：4008S V10)进行治疗，透析液为碳酸氢盐，透析时血流量为220～250 ml/min，透析液流速为500 ml/min。患者均采取动静脉内瘘穿刺或留置双腔导管建立血液透析通道，采用低分子肝素或普通肝素抗凝，对照组选择低通透量透析器(型号：F7HPS)，膜面积1.6 m2、超滤系数为16 ml/(h·mmHg)(1 mmHg=0.133 kPa)，给予LFHD。观察组选择高通透量透析器(型号：FX80)，面积1.8 m2，超滤系数59 ml/(h·mmHg)，给予HFHD。两种型号透析器均为德国费森尤斯公司生产，一次性使用，聚砜膜，两组患者每周均进行3次透析，每次4 h，透析脱水量为2 000～4 500 ml，两组均连续治疗3个月。

1.3观察指标 比较两组患者治疗前后肾功能相关指标[包括血清肌酐(serum creatinine，Scr)、血尿素氮(blood urea nitrogen,BUN)、全段甲状旁腺激素(intact parathyroid hormone,iPTH)、β2微球蛋白(β2-microglobulin，β2-MG)、钙磷代谢]，炎症因子[C反应蛋白(C-reaction protein，CRP)、白细胞介素-6(interleukin-6,IL-6)]，血红蛋白(hemoglobin，Hb)和白蛋白(albumin,Alb)水平。血常规采用全自动血细胞计数仪；肾功能、电解质等采用奥林巴斯AU640型全自动生化分析仪；iPTH、β2-MG等采用化学发光法，CRP采用免疫散射比浊法，IL-6采用酶联免疫吸附试验法。记录并分析两组患者治疗期间并发症的发生情况。

2 结 果

2.1两组治疗前后肾功能相关指标比较 治疗前两组患者Scr、BUN、iPTH、β2-MG、钙、磷水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后观察组各项指标改善情况均优于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组尿毒症患者治疗前后肾功能相关指标比较

2.2两组患者治疗前后炎症因子水平比较 治疗前，两组患者CRP和IL-6水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组患者CRP和IL-6水平均低于治疗前(P<0.05)，且观察组低于对照组(P<0.01)。见表 2。

2.3两组患者治疗前后Hb和Alb比较 治疗前，两组患者Hb、Alb水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组患者Hb、Alb水平均高于治疗前(均P<0.05)，且观察组高于对照组(P<0.01)。见表3。

表2 两组尿毒症患者治疗前后炎症因子水平比较

表3 两组尿毒症患者治疗前后Hb和Alb水平比较

2.4两组患者并发症发生情况比较 两组患者消化道症状发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)，观察组患者皮肤瘙痒、肾性骨营养不良和不安腿综合征的发生率明显低于对照组(P<0.05)。见表 4。

表4 两组尿毒症患者并发症发生情况比较 [例(%)]

3 讨 论

目前我国慢性肾脏病的患病率已达10.8%[6]，终末期肾病发病因素较多，原发疾病(如痛风性疾病、高血压、肾小球肾炎、糖尿病)，尤其是糖尿病肾病均可诱发ESRD[7]。研究显示，糖尿病肾病所致的终末期肾病占45%～55%[8]。随着疾病的进一步发展，大部分患者会进展至终末期肾病和尿毒症，而尿毒症惯用并且疗效确切的治疗方式为血液透析。血液透析可分为LFHD、HFHD、高截留量血液透析等。对于LFHD治疗，患者机体内毒素清除相对较慢，无法取得理想疗效，且治疗期间出现并发症的可能性较高[9-10]。超滤系数>20 ml/(h·mmHg)为高通量透析器，HFHD采用了较大孔径和面积的透析膜，通透性更大，吸附能力更强[11]，可以更高效地清除患者血液中的中、大分子物质，显著改善患者症状，减轻患者痛苦[12]。

以β2-MG为代表的中分子毒素的致病性已明确，血液中高浓度的β2-MG持续存在是导致透析相关性淀粉样变性的根本因素，致使长期维持性血液透析患者的生活质量和生存率下降。透析年限超10年的患者透析相关性淀粉样变性的发生率明显增高，HFHD对β2-MG的平均溶质清除指数(Kt/V)达0.6～0.8，大大高于LFHD(0～0.2)，对β2-MG的高清除率除了与膜的通透性高及存在对流作用清除相关外，还与透析膜对这种球蛋白的吸附相关。本研究结果显示，对以尿素、肌酐为代表的小分子物质的清除，HFHD与LFHD效果相似，而HFHD对以β2-MG为代表的中大分子物质的清除增加。国内研究显示，对β2-MG的清除率，单次HFHD治疗不如血液透析滤过，但每周3次HFHD明显高于每周1次血液透析滤过[13]。因此，在不能常规采用更为有效的治疗方法的情况下，从预防透析相关性淀粉样变性的角度考虑，HFHD在透析年限达10年及以上的患者中应列为首选透析方式。

肾性骨营养不良和皮肤瘙痒的发生率下降与高通量透析降低血钾水平有关[14]，而不安腿综合征的发生率降低与HFHD清除高分子量的致病毒素和炎症因子，减少周围神经的损害有关[15]。糖基化代谢产物、氧化应激反应、铁负荷超标等均能刺激炎症因子的生成和释放，使患者长期处于微炎症状态[16-17]，低水平炎症因子激活免疫系统，诱发炎症细胞合成并释放促炎细胞因子，从而导致出现一系列并发症，所以清理炎症因子进而改善微炎症状态成为尿毒症治疗的重要一环。贺巧艳等[18]探讨了LFHD、HFHD、血液透析滤过、高截留量透析对尿毒症透析患者微炎症状态的影响，结果表明，HFHD在清除CRP、IL-6等方面明显优于LFHD，HFHD适合长期维持性治疗，具有较好的改善微炎症状态作用。本研究结果显示，治疗3个月后，观察组患者的CRP 和 IL-6水平显著低于对照组；这与高通量透析膜生物相容好以及HFHD所用透析水质高有关，而这两者均能减少机体的免疫反应、急性炎症反应、氧化应激反应，进而急性期反应性蛋白生成随之减少。

此外，HFHD可降低患者心脑血管事件发生率，改善患者的血脂水平[19]。目前认为HFHD降低血液透析患者心脑血管事件发生率、减少全因死亡、改善预后的机制与减少传统危险因素和透析相关危险因素有关[20]。李诚孝等[21]探讨HFHD与LFHD对糖尿病肾病患者代谢及肾功能的影响，结果显示，HFHD组Hb、Alb水平高于LFHD组(P<0.05)，表明糖尿病患者可从HFHD中获益，患者血压容易控制、血清Alb逐渐上升、Hb达标比例也上升。关于HFHD对血清Alb及前白蛋白水平的影响，王冰[22]研究发现HFHD患者的血清白蛋白水平逐步升高，治疗3个月后血清总蛋白、Alb、前白蛋白水平显著高于治疗前。本研究结果显示，观察组Hb、Alb水平明显高于对照组。因此，HFHD能显著改善终末期肾衰竭患者的营养状况，并能有效纠正患者的贫血情况。

HFHD模式也存在不足之处：①反超滤和致热原反应。HFHD存在双向性强迫超滤，在透析器的血液出口/透析液入口处，血流侧的压力最低，而透析液侧的压力最高。因此从透析液侧到血流侧存在静水压梯度，若这个梯度增大超过透析器出口处血浆胶体压(20～30 mmHg),则出现反超滤现象，超滤系数越大，越易出现反超滤。若分子量为10 000～15 000的溶质对某种透析器具有高通透性，那某些细菌污染产物则可通过透析膜由透析液进入血液，进而产生致热原反应。一般透析中心透析液中污染的内毒素浓度常大于1 ng/ml，因此反超滤潜在危险很大。这对透析用水和透析液质量提出了较高要求，常需要使用超纯透析液，以减少内毒素污染及热源反应。②透析过程中相对有较高的凝血倾向，部分患者需要增加肝素的用量。③治疗进程中时有低血压、营养丢失现象存在。④过敏反应。此外，HFHD对体内一些与蛋白质结合的毒素清除能力也不理想，这些毒素可以损害尿毒症患者的神经及循环系统功能，产生微炎症反应，影响患者预后，如能联合血液灌流可更有效缓解尿毒症患者炎症反应，改善免疫功能，减轻病情[23]。终末期肾病患者肾脏功能丧失，身体功能严重受损，生活质量下降，治疗过程漫长，患者及家人经济压力和心理压力沉重[24-25],而HFHD可以更高效地清除患者血液中的中、大分子物质，有效改善患者的透析质量，降低多种远期并发症发生率，有利于患者长期生存。

综上所述，HFHD有助于改善尿毒症维持性血液透析患者肾功能，降低患者并发症的发生率。