单纯腰椎峡部裂的治疗进展

程刚，杨小玲，魏思奇

(中国科学院大学深圳医院(光明)脊柱外科，广东 深圳 518106)

随着现代社会工作方式的改变，下腰痛越来越常见[1]，而腰椎峡部裂是其重要原因之一。腰椎峡部裂好发于下腰椎，是指单侧或双侧上下关节突间的骨质不连或缺损[2]，成人腰椎峡部裂发病率约为6.4%，且男性略高于女性[3]；在青少年中，约50%的下腰痛与腰椎峡部裂有关[4]。其病因目前尚无定论，有学者认为是峡部先天存在薄弱或缺陷，后天疲劳骨折所致[5]。另有学者发现，腰椎峡部裂可能与种族、性别、家族史、相关疾病史及运动情况有关[6]。对于单纯腰椎峡部裂患者，特别是年轻患者，规范保守治疗可完全缓解甚至治愈，若保守治疗无效或伴神经受压者可考虑手术治疗。但手术时机与远期疗效仍存在争议，Lee等[7]对149例青少年腰椎峡部裂患者(保守组87例、手术组62例)进行前瞻性对照研究，平均随访超过1年，结果表明两组的疗效比较差异无统计学意义。

手术治疗可重建腰椎的结构稳定性，为峡部骨性愈合提供基础，单纯腰椎峡部裂患者首选节段内固定，通过对峡部植骨实现融合，仅处理责任椎，不牺牲腰椎活动度，生物力学明显优于椎间融合手术。近年来，随着内固定器械的发展，研发更优的内固定材料成为热点，具有广阔的应用前景[8]。现就单纯腰椎峡部裂的治疗进展予以综述。

1 保守治疗

单纯腰椎峡部裂患者无典型的临床表现，而是在体格检查或拍腰椎正侧位X线片时发现。主要表现为腰痛，疼痛可放射至臀部及大腿，但极少超过膝水平。其确诊主要依靠影像学结果，其中磁共振成像检查可用于评估椎间盘的退变情况。

保守治疗是一种目前被广泛认可的方法，通过规范的保守治疗大多数症状可以缓解或消除。其治疗方法主要包括卧床休息、腰围制动、非甾体抗炎药治疗以及局部热敷、电刺激等理疗。Grazina等[9]利用坚硬的外固定支具治疗592例腰椎峡部裂患者发现，骨性愈合率较高。Boyd等[10]的研究表明，对于有症状的单纯腰椎峡部裂伴Ⅰ度滑脱患者，不需要外固定支具即可实现疼痛缓解和功能恢复。保守治疗主要是通过减少峡部异常应力、避免局部异常活动，从而为峡部裂的愈合提供良好条件基础。

有学者根据CT表现将腰椎峡部裂分为三期：早期CT上骨折间隙极小，中期骨折间隙明显可见，晚期骨折间隙更宽且伴假关节形成[11-12]。Sairyo等[13]对37例不同时期的腰椎峡部裂年轻患者进行保守治疗、随访后发现，不同时期的峡部愈合率不同，早期腰椎峡部裂患者愈合率可达94%；随着病程延长，中期患者磁共振成像提示高信号者愈合率约为64%，而磁共振成像提示低信号者愈合率仅为27%；晚期患者愈合率几乎为0。因此，对于确诊的单纯腰椎峡部裂患者，越早采取规范的保守治疗，其峡部裂愈合率越高，临床预后越好。

除药物、制动等传统保守治疗方法外，近年来，低强度脉冲超声等新理疗方式也开始应用于腰椎峡部裂的治疗。一项动物研究表明，低强度脉冲超声治疗可明显促进脊柱融合术后的骨形成过程[14]。Arima等[15]研究表明，每日接受20 min低强度脉冲超声照射的腰椎峡部裂患者，峡部愈合率从传统保守治疗的10%提高至67%，平均愈合时间从5.7个月缩短至2.7个月。此外，由于患者对低强度脉冲超声等新理疗方式的接受度较高，其临床应用前景较好，可作为传统保守治疗方式的有效补充。

当保守治疗超过6个月而症状无明显缓解，或治疗过程中出现腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、腰椎滑脱症等临床表现时，可考虑采取手术等积极的治疗措施，避免出现进一步的神经损害。

2 手术治疗

对于表现为剧烈腰痛的单纯腰椎峡部裂患者，经过6个月以上的严格保守治疗症状无改善或反复发作甚至进行性加重者，可考虑手术治疗。还有学者认为，仅少数峡部裂患者经保守治疗能实现骨性愈合，故主张早期手术治疗[11]。手术方式包括节段间融合固定和节段内修复固定，前者利用椎间隙植骨实现责任椎与下位椎体间的融合，以重建脊柱的结构稳定性，改善脊柱的生理功能；后者则通过峡部断端间植骨，达到直接修复峡部裂的目的，且需同时给予合适的内固定，为峡部愈合提供更好的条件。但对于单纯腰椎峡部裂的患者，哪种手术方式更合适目前仍存在争议。节段间融合手术能提供可靠的固定，融合率高，且后期能有效防止椎体滑脱的发生与进展，但需要牺牲固定节段的活动度，融合后还有可能加速邻近节段的退变，导致邻椎病。节段内修复仅固定单一节段，可最大限度地保留腰椎活动度，对其结构稳定性影响小。随着术式的不断改进及内固定材料的发展，近年节段内修复的融合率不断提高，甚至优于节段间融合手术[16]。生物力学研究也表明，节段内修复手术后邻近节段椎间盘的载荷较小，能有效避免邻椎病的发生[17]。现分别介绍几种常用节段内固定手术治疗方式。

2.1单纯峡部植骨 Kimura[18]于1968年最先提出采用峡部植骨治疗腰椎峡部裂，优良率达92%。但该术式有严格的适应证[19]：①单纯腰椎峡部裂，无明显的椎体滑脱及其他脊柱疾病；②青少年为佳，年龄≤30岁。而有学者认为，只要排除椎间盘源性或腰椎退变等所致的腰痛，可不限手术年龄[20]。

单纯峡部植骨手术需切除部分下关节突，并在关节突关节及椎板表面打磨出具有渗血面的植骨床，植骨材料多取自体髂骨块，为保证骨性愈合率，手术操作中要求植骨块与植骨床必须紧密贴合。其对腰椎的正常生理结构破坏较少、手术创伤小、操作简单、符合生物力学，被认为是最早治疗腰椎峡部裂的节段内直接修复术式，也是后来一系列改进术式的研究基础。但该术式仍存在一定不足，为减少局部应力及异常活动，术后需要长时间卧床，后期需穿戴石膏腰围辅助固定下床活动，植骨块一旦移位，如进入椎管可能导致医源性椎管狭窄，引发相应的临床症状。同时该术式仅对峡部进行修复，且术中需切除部分关节突，未能消除剪切力，术后脊柱仍存在不稳定，峡部后期易出现愈合不良而使局部假关节形成，故现在临床应用越来越少。

2.2Buck法螺钉固定 Buck法螺钉固定是在单纯峡部植骨手术的基础上提出，是利用拉力螺钉直接固定峡部，以恢复椎弓峡部连续性与稳定性，同时对植骨块与断端有垂直加压作用，有利于获得更高的融合率[21]。Menga等[22]采用Buck法螺钉固定治疗31例腰椎峡部裂患者，结果显示其优良率达90%。一项包括46项研究(共900例患者)的荟萃分析显示，采用Buck法螺钉固定治疗腰椎峡部裂并Ⅰ度滑脱，其骨性融合率为83.53%，患者腰痛缓解明显[17]，表明该术式治疗轻症峡部裂患者疗效确切，后期骨性融合率较高，远期疗效较好。Tian等[23]在计算机导航下采用Buck法螺钉固定治疗22例腰椎峡部裂患者，螺钉植入率为100%，结果显示术后视觉模拟评分法评分和Oswestry功能障碍指数均显著改善，愈合率达81.8%，术后平均3周即可正常工作或学习。可见，计算机导航与传统术式的结合，能在更短时间内实现精准治疗，术后恢复速度更快。

Buck法螺钉固定因手术时间短、出血量少、恢复快、骨性愈合率高等优点，成为临床最经典的腰椎峡部裂节段内修复术式。但其对手术技术要求较高，同时由于单枚螺钉抗扭力弱，固定强度一般，植骨区术后可能出现骨吸收、假关节形成等。另外，螺钉本身的体积使有效植骨面减小，且植骨量不足也可能导致后期骨性愈合困难，特别是对于腰椎峡部先天发育不良或缺陷的患者，这些均限制了该术式的临床应用。

2.3Scott钢丝捆绑 Scott钢丝捆绑法最早由Nicol和Scott[24]提出，是将钢丝绕过横突根部，再穿过棘突下缘，以两侧横突和棘突为支点加压固定，以恢复峡部的正常结构和功能。Johnson和Thompson[25]报道了22例采用Scott钢丝捆绑治疗的腰椎峡部裂患者，术后17例患者获得骨性融合。尽管目前文献报道该术式能获得良好的融合率，但手术过程中需要显露双侧横突，组织损伤大、出血量多、有损伤神经根的潜在风险，另外还可能造成横突先天细小者横突骨折，导致术后钢丝松动、断端不愈合，引发临床长期慢性的顽固腰痛等。

基于以上不足，Songer和Rovin[26]对该术式进行了改进，以椎弓根螺钉代替横突作为双侧支点，钢丝穿过棘突下缘后捆绑于两侧的椎弓根螺钉之间，避免了广泛软组织剥离、穿绕钢丝困难及神经根损伤等风险。改良的Scott法利用较为成熟的椎弓根螺钉技术代替双侧横突，有效减少了不必要的软组织剥离，避免了相应的并发症，临床疗效肯定。

2.4钉-钩固定 钉-钩固定法由Morscher等[27]最先报道，先于病椎置入椎弓根螺钉，然后剥离椎板下缘，插入椎板钩，并取自体髂骨行峡部植骨，用适宜长度的提前预弯的钛棒连接螺钉与椎板钩，拧紧螺母，对断端进行加压，利于峡部骨性融合。有学者从生物力学方面对比研究了多种术式发现，钉-钩固定法术后脊柱前屈、后伸时的移位最小[28]。周维山等[29]对采用钉-钩固定法治疗的16例青壮年单纯腰椎峡部裂伴有下腰痛患者进行回顾性分析发现，患者术后均获得骨性愈合，且下腰痛症状明显改善。郭飞等[30]采用椎旁肌间隙入路钉-钩固定法治疗38例青少年腰椎峡部裂患者，结果显示术后视觉模拟评分法评分和Oswestry功能障碍指数均明显改善，优良率达95%，融合率为92.1%，且经椎旁肌间隙入路创伤小、时间短、恢复快。

该术式的临床疗效确切，其优点主要包括：①节段内固定，保留脊柱的运动节段，可有效降低邻椎病的发生率；②三柱固定，椎弓根螺钉技术成熟、固定可靠，术后可早期下地活动，利于骨性融合；③有效加压，使植骨面贴合更紧密，进一步提高骨性融合率；④植骨区无干扰，利于骨性融合；⑤操作简单，术中损伤小、出血少、恢复快；⑥相邻节段椎间盘退变率低。因此，钉-钩固定法在临床用于青少年腰椎峡部裂的治疗，应用前景广阔。

2.5记忆合金固定 有学者用记忆合金材质研制了一种治疗腰椎峡部裂的节段内固定器，为双侧分离型的弓形结构，其下钩固定于椎板下缘，上钩固定于横突上缘的根部。有限元分析和生物力学实验均表明，该内固定器抗拉力强，固定牢靠，术后各个方向的稳定性均得到明显改善；同时，该术式为节段内固定，对脊柱活动度影响小，且记忆合金为弹性材料，对断端的加压作用随着活动度增加而增大[31]。记忆合金内固定器在冰水中可任意塑形，恢复常温后即可恢复原有形态，可以对骨折端持续加压，提高骨性融合率。但该术式适应证较窄，由于固定器没有横向加压作用，术后容易出现脱钩现象，且横突发育短小者不适用此项技术。

在此基础上，周初松又研制了一种新型翼状记忆合金固定器，其整体呈弧形，弧的中段下凹，两侧呈双翼状挂钩，将中段固定于棘突基底部，将挂钩固定于横突根部、上关节突基底部和椎弓根三者交界处的中心点，再行峡部植骨即可[32]。肖文德等[32]对翼状记忆合金固定器和Scott钢丝捆绑固定治疗腰椎峡部裂患者进行比较发现，前者固定器固定可靠，骨性愈合时间更短。但由于材料的特殊性，目前国内应用较少。

2.6U型钛棒固定 Gillet和Petit[33]最早提出采用V型钛棒固定治疗腰椎峡部裂，其优良率约为60%。Barakat等[34]改良了Gillet和Petit[33]的方法，采用U型钛棒固定治疗25例青少年腰椎峡部裂患者，结果显示峡部骨性愈合率6个月时达76%，12个月时达100%。

U型钛棒固定治疗腰椎峡部裂的切口明显小于传统切口，且操作简单、手术时间短、术中出血量少、术后并发症少、峡部骨性融合率高，手术很好地保留了脊柱活动度，能有效避免邻椎病的发生。尽管如此，手术操作时需注意以下几点：①该术式更适合L5节段，断端加压更可靠；②U型钛棒尽可能地贴近上位棘突的下缘，以减少腰椎屈伸活动时其与下位棘突间的碰撞；③加压固定时注意适度，避免因过度加压而导致棘突发生骨折；④该术式不适用于先天棘突发育不良者。

2.7微创手术 开放手术由于软组织损伤较大，术中出血量较多，在一定程度上影响脊柱的稳定性。近年来，随着临床医师的理念转变、手术技术的进步，微创手术逐渐开展。与传统术式相比，微创手术创伤更小、出血更少、恢复更快，医师与患者均更容易接受，目前报道临床疗效良好。

Jia等[35]利用显微技术对8 例(16 处) 腰椎峡部裂患者峡部裂断端清创并植骨，再利用术中O臂导航经皮置入椎板内螺钉，结果显示骨性愈合率为81.3%(13 处)。Ghobrial等[20]利用辅助管状牵开器对9例青少年腰椎峡部裂患者进行微创手术，并应用重组人骨形态发生蛋白2对峡部裂进行修复，结果显示患者均获得了骨性愈合，术后功能恢复良好。

3 小 结

对于单纯腰椎峡部裂患者，无论是保守治疗还是手术治疗，其主要目的均是使峡部实现骨性融合，最终恢复腰椎的正常生理结构与功能，从而改善患者的生活、工作质量。其中，保守治疗主要针对病程短、症状轻者，可避免手术创伤及相关并发症的发生，通过减少峡部的不当应力及异常活动，为其愈合提供物理基础。对于保守治疗无效者可考虑手术治疗，随着手术技术的发展，不同的术式相继被提出并应用于临床，进一步提高了腰椎峡部裂的手术疗效，其中节段内固定不牺牲运动节段，生物力学更优。但传统手术方式创伤大、出血量多、恢复慢，术中破坏腰椎稳定性结构。近年来，伴随手术技术的进步、临床理念的发展，微创手术逐渐成为研究热点，未来可进行深入研究。