曹明芳论治消渴内障之血症经验

尤 雯，曹明芳

(1.福建中医药大学，福建 福州 350122；2.福建中医药大学附属人民医院，福建 福州 350004)

糖尿病视网膜病变(Diabetic retinopathy，DR)是长期高糖环境下慢性炎症持续刺激，闭塞血脉、形成新生血管，导致渗漏、渗出等造成的视功能损害性疾病[1]。《目经大成》《河间六书》作为传统中医古籍，均提及消渴演变并发目病，时至近现代，中医眼科病名使用逐渐规范，DR被划归于“消渴内障”范畴。

曹明芳主任医师继承中医眼科名家陈达夫教授的现代“五轮学说”“内眼组织与六经所属脏腑相属”理论及六经辨证等思想，对消渴内障有着系统认识，并在近20年的中西医眼底疾病临床治疗中积累了较多临床经验，现将其诊疗经验总结如下。

1 审证求机

消渴内障作为消渴最常见的病情演变之一，其病本“虚”，如王肯堂论及“三消久之，精气虚亏则目无所见”。亦有医家认为阴虚而内热自生，此虚火上扰目络，而现“标实”之象，则现眼前蒙昧之疾患。此皆与刘完素的《三消论》关于消渴的代表性病机系标以燥热、本于阴虚不谋而合。消渴内障多初见气阴并损，随病情进展，而燥热渐升，损耗人体津液，津消则血少不行，血不行则目失濡养无以视，新增血脉以期供养，新脉羸弱，通行失畅，血不行常道，损及目络，其失光明，难以收治。

肝主周身筋膜，目系属肝，视衣为目系之感官，亦属肝，消渴内障病位于此，患者视物不见，日久生郁，肝郁不舒，肝储血不足，难以畅达上窍，一者津气血无以濡养双眸，二者郁而化火，上扰清窍，破血妄行，曹明芳主任医师认为辨证可由足厥阴肝经着手；黄斑其色淡黄，居中土之位，易患湿邪，属脾，因其主掌水谷精微运化，其气升而携精上行，濡润眼目，若食饮不节，损其脾源，气虚血行不固；或致脾阳不振，阳虚则温化不行，气机凝滞，水湿之邪踞于视衣之下，二者皆可见视衣水肿、渗出以及出血，亦可兼由足太阴脾经入手施治，益脾祛湿，摄血消肿，以复视衣形态、功用；就五轮学说而言，水轮瞳神，属肾，可藏精，精充则目明，精亏则视衣功半，难以辨形、别色、感光，且肾主一身阴阳，消渴内障后期阴阳并损，必亏肾之阴阳，故认为审证亦不离足少阴肾经。故明眸精充不离肝、脾、肾，查《灵枢》《审视瑶函》《兰室秘藏》有言“肝和则目能辨五色”“肾之精腾，结为水轮”“脾虚则无以归精于目”，也均有论据[2-4]。故此病程中多使此三脏合而虚损，若因虚致实，则可兼见瘀、痰、郁等多种“标实”的病理因素，终其“本虚”，久害及阳，阴阳俱亏，为此病进展的大致演化。

另外《中医眼科六经法要》[5]也肯定玄府之于目病的地位。精、气、血、液之入、出、升、降皆经由玄府而入，无处不有，可谓凡气、血、精、液之所行即玄府之所在[6]。曹明芳主任医师认同就此玄府理论论述消渴病机有二，一为玄府闭塞，精微物质难以入目窍而行濡润之功，则目无所见。如《素问》[2]记载：“肥者令人内热……转为消渴”，消渴所生内热，与水湿相结合，所致热痰，气机不利，日久成瘀，痰瘀互结，有形之产物如离经之血、水湿、痰浊等瘀滞脉络，则玄府闭塞，表现为此病眼底缺血、无灌注区等；二为王肯堂所述“玄府之伤”，如气虚无以摄血，血溢脉外，亦或热邪伤络，破血妄行继而出血、水肿、渗出、视衣破损，玄府亦不得有序升降出入；前者引起的缺血和后者继发的渗漏在消渴内障全程可见，结合全身症状常见阴虚夹瘀、气虚血瘀、痰瘀阻滞等证型。故治疗上可由“开玄府之壅塞，修玄府之损伤”入手，补肝脾肾之虚，祛水湿、痰瘀之实。

2 辨治处方

曹明芳主任医师辨证消渴内障时注重辨别其眼底不同时期和不同表现。例如以眼底出血为主者，可分初、中、晚期。初期止血为先，中期活血散瘀，晚期于中期之上再予散结、扶正，并于疗程中结合兼证加减用药，全身伴随表现亦是重要的辨证依据，不可过度拘泥于眼部征象，需兼顾周身脏腑，重视个体的整体性。施治则需贯彻“标本兼治”原则，以及时、合理地运用激光手段，先治其标，同时联合中药调理整体脏腑气血阴阳，兼治其本。亦有出血甚而至云雾移睛及血贯瞳神者，此当急治其标，止血为要。

2.1 益气通瘀，活血利水

气虚血瘀者，可见眼前飞蚊影，眼底呈现出血点、水肿、渗出等，全身伴肢体无力，头昏目眩，舌面黯淡，有瘀斑，苔薄白，脉沉缓。选方补阳还五汤加减，方中黄芪大剂量以补脏腑之气，瘀去不耗本源之气，取四物汤之功，借脏腑之气以达药效，地龙通经络，麦冬以滋阴，桂枝、陈皮引药上行，甘草调药。此证本在虚，滞而成瘀，故治疗时，首当补气，气盛体健，方可逐邪于外，使瘀去气不伤。使补气而不滞，活血不耗气。

2.2 凉血止血，活血散瘀

出血甚者，自觉视力骤降，眼中如物遮挡，瞳神内见血溢神膏，血量多，色鲜红，袅袅而动，若青烟，而未能窥见眼底详情者，眼部还可兼有目珠干涩，周身可伴见神疲乏力，头晕耳鸣，心烦少寐，口燥咽干喜饮，盗汗，舌红少苔，脉弦细数或沉细涩。出血初期可急用生蒲黄汤化裁，以生蒲黄为君药，方中蒲黄化瘀止血，旱莲草、生地清热凉血并养阴，丹皮、郁金活血化瘀，紫草凉血活血。全方重在止血、兼顾凉血化瘀等，促进早期止血。治疗思路上，以清、止为主，辅以滋阴养血，急达病所。《中医眼科六经法要》言：“眼内出血……尽快地先止血，次化瘀，后养血”，故曹明芳主任医师选用生蒲黄汤加减，加以体位配合和营养支持，待眼底清晰可视后，综合考虑下一步治疗方案，如激光、手术等，亦是其“标本兼治”施治原则的体现。

3 病案举隅

黄某某，男，63岁。2017年2月20日初诊。双眼视物模糊半月余，右眼甚，神疲乏力，少气懒言，自汗时作，口干不欲饮，口唇色暗，舌淡暗苔薄白脉细涩。既往有“糖尿病”病史9年，餐后血糖控制在13～15 mmol/L。专科查体：右眼视力：0.3(无法矫正)，左眼视力：0.3(无法矫正)。查眼底照相(图1)：右眼玻璃体下方可见暗红色团絮状混浊，双眼底视盘界清，色淡红，C/D约0.3，A/V≈1/2，视网膜动脉变细，反光增强，静脉迂曲扩张，双眼视网膜各个象限内散在细小斑片状出血灶及微血管瘤，右眼下方视网膜窥视模糊，左眼视网膜黄斑部上方及颞侧散在黄白色硬性渗出灶。双眼OCT：右眼信号欠佳，左眼黄斑部神经纤维层水肿、增厚，层间可见高反射。双眼FFA检查(图2)：双眼糖尿病性视网膜病变(右眼4期，左眼3期)，右眼玻璃体积血。西医诊断：①双眼糖尿病性视网膜病变；②右眼玻璃体积血。中医诊断：双眼消渴内障(气虚血瘀证)。治疗：①双眼全视网膜激光光凝术；②治以益气养血、活血化瘀，方用补阳还五汤加减，处方：黄芪15 g，生地黄15 g，赤芍12 g，川芎9 g，当归10 g，苍术10 g，玄参15 g，丹参15 g，桃仁6 g，红花6 g，茯苓15 g，甘草6 g，密蒙花10 g，天花粉10 g。14剂，每剂200 mL，早晚饭后分服。

二诊(2017年3月3日)，查视力：右眼0.8，左眼0.6。视力较前提高，疲乏少气等较前好转，口干减轻，舌淡暗苔薄白脉细涩。予守上方，去天花粉。共14剂，每剂200 mL，早晚饭后分服。此后1年余定期门诊复查。

三诊(2018年6月28日)。患者诉右眼前黑影飘动3 h余，再次就诊。追问之下发现患者未严格控制血糖，时值端午佳节，贪食粽子而引起血糖大幅波动。辰下：双眼视物不清，伴干涩，头晕乏力，心烦少寐，情绪紧张，口渴喜饮，舌暗红少苔，脉沉细涩。查视力：右眼Fc/20 cm(无法矫正)，左眼0.5(无法矫正)，右眼底因积血遮挡窥不清，无法取像，左眼底视盘界清，色淡红，A/V1/2～2/3，视网膜动脉变细，反光增强，静脉迂曲扩张，视网膜各个象限内散在细小斑片状出血灶及微动脉瘤，视网膜黄斑区鼻下方及颞侧散在黄白色渗出灶，后极部及中纬部散在陈旧性激光斑。诊断同前。嘱患者严格糖尿病饮食配合体位双眼遮蔽、斜坡卧位，联合生蒲黄汤加减，处方：生蒲黄9 g，生地黄9 g，牡丹皮12 g，赤芍9 g，白芍9 g，藕节炭9 g，荆芥炭9 g，仙鹤草15 g，紫草15 g，玄参9 g，泽兰15 g，甘草片6 g。每日1剂，每剂200 mL，早晚饭后分服。

四诊(2018年7月12日)。查视力：右眼0.5，左眼0.5；视力较前提高，头晕乏力等较前好转，口干减轻，舌脉同前。效不更方，取药14剂，每日1剂，每剂200 mL，早晚饭后分服。

五诊(2018年7月25日)。查视力：右眼Fc/20 cm，左眼0.5；右眼前黑影飘动明显，视力再次下降，患者因视力反复，心情焦虑，舌脉同前。予告知此表现考虑为玻璃体积血弥散所致，有利于积血吸收，守前方减泽兰至9 g，加合欢皮12 g，柴胡6 g，当归12 g以助疏肝解郁，养血活血，共14剂。并予进一步完善双眼底激光光凝治疗。

六诊(2018年8月7日)。查视力：右眼0.6，左眼0.5；视物较前清晰，黑影消散，心态放松，舌脉大致同前。眼底见图3，复查双眼FFA(图4)示：双眼糖尿病性视网膜病变光凝后。守前方14剂。此后患者门诊随访2年余，定期复查眼底(图5)，玻璃体积血逐渐吸收，视力提升至右眼0.8+，左眼0.6，未再有眼底出血、渗出加重等表现。

按：此患者年过六旬，亦因饮食、习性等因素而罹患消渴，日久损及双目清窍，首发为气虚血瘀之证，兼有神疲乏力、少气懒言、自汗时作等气虚之状，气虚气虚则摄血无力，视衣出血渗出，神膏积血，予补阳还五汤加减，补气止血，活血散瘀，患者坚持服药之初，视力恢复良好。次年患者因贪食粽子再发双眼视力骤降，此时诸病日久，气津耗伤益甚，兼有气阴双损，津液蒸腾失用则口干不欲饮；清窍失养，则头晕；神光乏源，故视物模糊；病性属虚实夹杂，治疗以益气养阴，活血化瘀为治则，方拟生蒲黄汤加减，联合激光治疗及体位配合等，患者视力逐渐好转，但期间曾一度下降，如此反复发病使患者心烦不已，夜寐难安，遂再添柴胡、合欢皮等助抒达情志之力，当归养血活血以扶正，此后患者吸取前车之鉴，严格控制血糖，积血消散后2年余，视力提升至发病之初，眼底亦无恶化趋势。

图1 首诊双眼底

图2 首诊双眼FFA

图3 六诊双眼底照相

图4 六诊双眼FFA

图5 右眼随诊眼底照相

4 结语

曹明芳主任医师通过长期的临床治疗以及观察发现，中医药联合激光治疗消渴内障效果明显，此标本兼治之策贯穿其消渴内障诊疗全程。“消渴”发展中易耗津液严重，其所致眼底出血属血溢脉外，当以治血，故在治疗中始终兼顾活血化瘀及补阴。后期脏腑功能的调理在防止此病的复发中意义重大，上述患者因自身因素，在取得一定疗效后再次复发，故此病当长期随诊，坚持调控血糖，还要注意眼底之况的详查。