约翰·霍普金斯循证护理模式预防呼吸机相关肺炎的价值

魏德杰，李爱珍，赵康，张熬存

（濮阳市油田总医院1感控管理办公室，2重症监护室，3急诊监护室，河南 濮阳 457001）

机械通气为临床救治危重症患者的重要措施，可维持患者的生命体征。然而在应用过程中，机械通气可继发多种并发症，其中以呼吸机相关肺炎（VAP）最为常见。调查［1］显示，接受机械通气的重症患者其VAP发生率约43%，并且随着机械通气应用时间的延长，VAP发病率升高，约38%的患者可因VAP死亡。因此，应重视机械通气患者VAP的预防。研究［2］表明，前期风险评估在预防机械通气患者继发VAP中具有重要价值。约翰·霍普金斯循证护理的主要内容为提出问题、寻找实证及转化应对，在降低ICU机械通气患者非计划拔管中效果显著［3］。然而关于约翰·霍普金斯循证护理模式预防机械通气患者VAP的报道较少。本研究将约翰·霍普金斯循证护理模式应用于机械通气患者，观察其预防VAP的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2020年10至2021年10月我院收治的90例接受机械通气的患者为对象，采用随机数字表法分为观察组与对照组，各45例。观察组年龄30～78（61.23±9.55）岁，男性29例，女性16例，体质量指数 （BMI） （23.18±2.10）kg／m2，APACHEⅡ评分（15.31±2.56）分。对照组年龄28～77（61.12±9.48）岁，男性27例，女性18例，BMI（23.08±2.07）kg／m2，APACHEⅡ评分（15.43±2.50）分。两组的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 护理方法对照组采用常规护理。加强病房管理，提供人工气道清理、气道湿化干预，吸痰护理严格无菌操作防止感染，给予营养支持等。观察组采用约翰·霍普金斯循证护理模式： （A）VAP风险评估。成立护理小组，根据机械通气患者的病情制定护理方案及风险评估表。护理小组通过查阅文献，确定机械通气患者气管插管的标准操作流程。 （B）约翰·霍普金斯循证护理。a：提出实践问题。通过对机械通气患者护理方式、注意事项、并发症等问题的讨论，确定机械通气患者在护理实践中可能存在的问题：①机械通气患者为什么发生VAP；②机械通气患者的护理方式能否改进；③如何预防机械通气患者VAP及其他并发症的发生。b：实证查找及整合。将关键词“危重患者” “机械通气” “VAP”输入，查阅相关的文献，文献选取标准为近5年内核心研究及综述。c：循证问题。①机械通气患者的抵抗力低，发生感染的风险较高。②应用广谱抗生素、镇静剂、抑酸药物等可增加VAP的发生风险。③咽喉部反流及误吸可引起咽喉部细菌定植，引起VAP的发生。④气管插管的建立可破坏上呼吸道屏障，损伤黏膜，导致细菌定植及感染。⑤吸痰的频率及气囊压力与VAP的关系。（C）问题转化及应对。结合证据制定干预措施：a：针对患者免疫力低，可采取早期个体化营养方案，保证患者营养摄入，提高抵抗力。b：针对药物应用，可先用广谱抗生素控制病情，后经药敏试验确定针对性抗菌药物。c：针对误吸或反流，可抬高床头30°～45°，避免口咽部分泌物进入呼吸道。d：针对吸痰，可每天进行3次口腔护理，2～3次振动排痰；按需吸痰，应用密闭式吸痰法，防止痰液扩散诱发感染。e：气囊管理，每4 h检查1次气囊压力，保持气囊压力25～30 cmH2O，减少误吸的发生。

1.3 观察指标统计患者的VAP发生率及2次插管率，记录患者的机械通气时间及住院时间，利用动脉血气监测仪检测患者的动脉血氧分压（PO2）、动脉血二氧化碳分压 （PCO2）、血氧饱和度（SpO2）等血气指标。

1.4 统计学方法利用SPSS 25.0统计软件分析数据。正态分布的计量资料以±s表示，采用独立样本t检验；计数资料以n（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组的VAP发生率及2次插管率比较观察组的VAP发生率及2次插管率均低于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组的VAP发生率及2次插管率比较［n（%）］

2.2 两组的临床指标比较观察组的机械通气时间及住院时间均短于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组的临床指标比较（±s，d）

表2 两组的临床指标比较（±s，d）

组别 n 机械通气时间 住院时间观察组 45 6.23±2.87 11.98±5.89对照组 45 9.31±4.65 14.80±6.87 t 3.781 2.091 P 0.000 0.040

2.3 两组的血气指标比较观察组的PCO2水平低于对照组，PO2、SpO2水平均高于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组的血气指标比较（±s）

表3 两组的血气指标比较（±s）

组别 n PO2（mmHg） PCO2（mmHg） SpO2（%）观察组 45 91.74±10.68 40.61±5.33 94.36±3.67对照组 45 83.42±7.99 46.59±6.81 91.21±3.53 t 4.185 4.639 4.149 P 0.000 0.000 0.000

3 讨论

危重症患者的病情通常较严重且复杂，患者多伴有意识障碍或呼吸功能障碍，严重影响患者的通气。机械通气为通过建立人工气道，维持患者生命体征，挽救患者生命的一种方法。危重症患者多为老年人，免疫力较低，而气管插管操作、药物镇静作用等可破坏口咽部的呼吸屏障，诱发VAP，导致预后不良［4］。因此，机械通气患者VAP的防治至关重要。

研究［5］表明，早期风险评估可有效预防机械通气患者VAP的发生，及时识别VAP的风险因素，可有效降低VAP的发生风险。然而，目前临床对VAP的风险评估主要依赖于医护人员的经验，多从患者有无呛咳、吞咽障碍病史、基础疾病等进行判断，因此结论的主观性较强，预测结果准确性差［6］。约翰·霍普金斯循证护理模式通过确定实践问题、收集证据、转化证据，谨慎、合理地利用可获取的最佳研究证据，以患者为中心，结合其具体情况及临床经验，灵活运用证据，寻找安全、 有效的干预措施应用于患者［7］。 唐俊雅等［8］的研究表明，约翰·霍普金斯循证护理用于胃管留置患者，可有效降低患者的胃管非计划性拔管率，改善患者的舒适度，减少并发症的发生。本研究对机械通气患者采用约翰·霍普金斯循证护理模式，从提出实践问题、实证寻找整合、问题转化及应对三个方面进行，通过检索文献，寻找理论支持，归纳原因提出建议，确定护理方案，有效解决了机械通气患者VAP的预防问题。本研究结果显示，采用约翰·霍普金斯循证护理模式干预的患者VAP发生率较低，患者的机械通气时间及住院时间均显著缩短，且患者的动脉血气指标显著改善。推测原因是，约翰·霍普金斯循证护理通过对患者的全面监测，评估患者治疗期间可能出现的问题，有效减少了VAP的发生；同时约翰·霍普金斯循证护理模式搜索VAP的风险证据，并制定针对性的干预措施，提升了护理效果。

综上所述，约翰·霍普金斯循证护理模式可减少机械通气患者VAP的发生，改善患者的生理指标，缩短住院时间。