2010-2020年广西麻风复发病例分析

李 峥 许凤妮 李 伟 张 杰 王砚蕾 王 宏 朱邦勇 胡冠豪

广西皮肤病防治研究所，南宁，530003

麻风是由麻风分枝杆菌引起、主要侵犯人的皮肤和周围神经的一种慢性传染病，如不及时治疗可导致残疾[1,2]。上个世纪80年代中期前麻风的治疗方案以氨苯砜(DDS)单药治疗为主，后世界卫生组织(WHO)推荐对麻风分多菌型(MB)和少菌型(PB)进行联合化疗(MDT)。广西是我国麻风流行的一类地区，近年麻风疫情已呈下降趋势，但新发、复发病例仍不断出现[3,4]。为了解近年广西麻风病例复发情况，现对广西2010-2020年麻风复发病例进行分析。

1 资料与方法

1.1 资料来源 资料来源于广西各县(市、区)上报至全国麻风病防治管理信息系统(LEPMIS)的病例资料。

1.2 指标定义及计算方法 麻风复发标准：完成规定疗程的抗麻风治疗，在达到临床治愈后又出现临床、细菌或组织病理学上疾病再活动的证据者。在已消退皮疹部位或其他部位出现新的麻风活动性皮损，且皮肤涂片检查 AFB或复发皮损的组织学检查，符合复发标准(如：皮肤查菌阴转后，出现任一部位细菌密度≥2+等)。2级畸残定义：指病程中存在手、足部可见畸残和(或)损伤，视力严重受损(视力低于6/60，6 m处看不清指数)或眼睑闭合不全、或虹膜睫状体炎、或角膜混浊。延迟期定义：病例第一次出现症状至被确诊为麻风的时间间隔。以上定义均参照中华人民共和国卫生行业标准《麻风病诊断》(WS291—2018)[5,6]和《麻风病防治手册》[7]。

1.3 统计学方法 统计学检验采用统计软件SPSS 22.0进行，描述性资料用频数(百分比)或均值±标准差进行描述，数据比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 2010-2020年，广西发现麻风复发病例43例，排除首次诊疗病例资料不全的1例，纳入42例进行分析。其中性别构成：男性31例(73.8%)，女性11例(26.2%)，男女性别比为2.82∶1；年龄构成：年龄最小15岁，最大87岁，平均(53.79±18.38)岁；民族构成：汉族(24例，57.1%)、壮族(17例，40.5%)、瑶族(1例，2.4%)；职业构成：农民(33例，78.6%)、教师(2例，4.8%)、学生(2例，4.8%)、其他职业(5例，11.9%)；文化程度以小学(20例，47.6%)、初中(10例，23.8%)和文盲或半文盲(8例，19.0%)为主。见表1。

表1 2010-2020年广西麻风复发病例一般情况 例

2.2 复发情况

2.2.1 临床诊断和治疗 42例均为首次复发，复发诊断延迟期最短不足1个月，最长27个月，平均延迟期为(7±7)个月；治愈-复发间隔期最短1个月，最长569个月，平均(208±189)个月。本组病例中初发时联合化疗方案疗程均按照规定的疗程治疗至临床治愈，无提前结束疗程的病例，2例其他治疗方案分别为：剔除了DDS的MDT-MB替代方案、DDS单疗3年加MDT-MB方案2年。其中延迟期最短1个月的病例为TT，查菌阴性，予MDT-PB方案治疗后符合判愈标准给予判愈。1个月后原皮疹部位再次复发，查菌较初发时提高2+。考虑治疗不足为由。具体见表1。

发现方式以皮肤科就诊(32例，76.2%)为主，疫点调查、接触者检查、线索调查和团体检查等主动发现方式(6例，14.3%)。本组病例复发时主要以BL和LL患者为主，占比59.5%，大多数病例存在皮肤损害(97.6%)、伴有神经炎(69.0%)；伴有I型麻风反应(14.3%)，伴有II型麻风反应(26.2%)；存在2级畸残(14，33.3%)，其中初发时就存在2级畸残(2，4.8%)[7]。见表2、3。

2.2.2 实验室辅助检查 42例病例中进行组织液查菌40例(95.2%)，其中阳性27例(67.5%，平均值为2.5，细菌指数≥3.0的有9例)；进行组织病理学检查32例(83.2%)，未行组织液查菌和组织液查菌阴性的15例中，有14例进行了组织病理学检查(93.3%)。

2.2.3 各种治疗方案的复发情况 42例病例中，DDS单疗后复发占42.9%，MDT化疗后复发占52.4%，其中MB方案后复发占28.6%；PB方案后复发占23.8%；其他方案治疗后复发占4.8%。

表2 2010-2020年广西麻风复发病例临床表现 例

表3 2010-2020年广西麻风复发病例初发及复发时的分类与治疗情况 例

3 讨论

2010-2020年，广西麻风复发病例男性多于女性，与既往研究中的新发病例构成相似[3]，有研究显示，我国从1986年开始普及的MDT实施时间较短，2010年起DDS单疗复发可能会逐渐减少，MDT复发则可能迎来高峰[11]，本研究近10年复发患者中，DDS单疗初治的患者占近半数(42.9%)，故无论是DDS单疗还是MDT联合化疗病人，都不能放松警惕，应严格对所有麻风治愈存活者开展定期监测工作。

3.1 复发与各种治疗方案的关系 DDS单疗后复发占42.9%(18/42)，较49.1%(106/216)的全国一类地区水平略低，由于MDT已全国推广30余年，今后DDS单疗复发比例将逐渐降低[4]。DDS单疗后复发的皮损、II级畸残、麻风反应发生率与MDT方案治疗的患者相比未见明显差异(均P>0.05)，提示无论是DDS单疗还是MDT复发都具有相同的危险性。同时，在MDT联合化疗方案中，使用少菌型方案(PB)治疗的患者复发率更高，可能提示这部分患者复发是由于治疗不足所致。

3.2 复发与各种诊断分类的关系 从麻风复发病例的初发及复发时的五级分型数据来看，麻风复发的细菌指数较初发无明显差异，麻风复发整体的病谱并无明显改变，数据显示，复发时BT较初发时BT上升100%，TT较前下降400%，而其他型别无明显变化，TT向BT转变不是复发的必然结果，有可能是少菌型麻风(I/TT/BT)在复发时，皮损再次活动，皮损数量增多导致。

3.3 复发时临床特点与病例分型的关系 复发病例的2级畸残比既往新发病例研究(25.9%)高，由于神经炎和麻风反应均与畸残有关，在诊断复发时须警惕神经损害并及时处理，预防畸残发生[3,9]。本组病例中，初发时分型为多菌型的病例复发占比61.9%(26/42)，复发时细菌阳性者占比为67.5%，且在复发时多菌型麻风(LL/BL/BB)更容易发生神经炎、麻风反应和畸残，可能提示患者复发危险性与新发疗前的菌量有关，疗前感染愈严重，复发的危险愈大。

我国规定MDT后MB监测10年，PB监测5年，然而张柱明等的研究提示无论是DDS单疗或是MDT，麻风复发均有长期的危险性[9]。在本研究中，治愈-复发平均时间可达(208±189)个月，最长达47年，联合化疗复发的原因可能是耐药或社会中有未知的传染源，从而导致治疗失败或再感染，故仍需对随访期外的麻风治愈存活者进行定期随访。值得注意的是，复发患者中皮肤科就诊的占七成以上(76.2%)，仅有不到三成的病例是防治工作者主动发现的，提示愈后存活者中的定期随访工作仍需加强，尤其是患者的自我健康教育。另一方面，云南省的研究结果表明高菌量的麻风病例更具有复发的危险性，但全国的研究认为初发时的细菌指数、治疗方案或临床型别对MDT复发的影响需要进一步通过系统性的研究证实[9,10]。本研究中BL和LL患者占初发和复发病例近六成。故无论菌量如何，均应加强随访。

综上所述，需加强麻风治愈存活者的随访，及时识别并治疗复发病例，减少畸残发生。