美国商业保险药品全额保障项目对促进中国药品公平可及的启示*

郭志刚，于爱晨，郑利光，傅孟元，管晓东2, Δ，史录文2,

(1. 北京大学口腔医学院·口腔医院药剂科，北京 100081；2. 北京大学医药管理国际研究中心；3. 北京大学药学院)

人人享有基本医疗卫生保健是健康权的基本要求，其核心内容之一为保障药品可及，联合国将人人都能获得基本常用药品确立为千年发展目标之一，世界卫生组织也一直致力于推荐各国制定基本药物政策，旨在促进药品公平可及[1, 2]。世界各国开展了诸多实践，其中制定药品全额保障政策的做法引起了广泛关注[1, 3]。2010年，美国通过奥巴马医疗改革法案(The Patient Protection and Affordable Care Act, ACA法案)，以期提供高质量、稳定可负担的医疗保障，以解决医疗不公平等核心问题[4]。药品保障上，一方面，确立全额保障医疗服务(Preventive Care)范围，取消个人自付，执行部分药品(Preventive Medication)全额保障政策，如他汀类药物、阿司匹林、降糖药物、疫苗等[5, 6]；另一方面，各州制定基本医疗福利项目(The essential health benefitspackage)作为基准计划予以高水平保障，规定每种疾病中至少覆盖1个药品[7]，以促进药品可及。随后，各商业保险公司推出药品全额保障福利项目，如“No-cost essential health benefit”“$0 preventive medication coverage”等。

2009年新医改以来，中国药品可及得到显著改善[8, 9]，然而受限于各省各地区间、不同类别基本医疗保险间保障水平的差异，新产生了诸多不公平，经济发展落后地区、低收入等人群，使用同一药物需要自付更多[10]。近年来，中国诸多地区在试点药品全额保障政策[3, 11]，既有收获，亦有困惑。美国以私人医疗保险为主体，不同地区、不同人群保障水平差异巨大，其商业保险公司药品全额保障政策显著促进了低收入和贫困人群的用药可及[12, 13]，具有借鉴意义。本研究旨在通过对美国商业保险公司药品全额保障福利项目进行介绍，以期为中国制定药品全额保障政策、促进药品公平可及提供参考。

1 资料与方法

根据美国国家保险监管协会发布的《2018年市场份额报告：全国范围内125家意外/健康保险公司分析》[14]，按照市场份额排名顺序，选择前10名商业保险公司作为研究样本，通过查询各公司官方网站、美国国家保险监管协会和美国卫生部网站，获取各公司关于药品全额保障福利项目相关信息。将样本公司基本情况、是否提供全额保障药品、医疗保险目录和全额保障药品管理、全额保障药品种类等情况或资料进行分析。

2 结果

2.1 基本情况

2018年全美国意外与健康保险行业，总保险费为11071.6亿美元，125家保险公司中排名前10的公司累计市场份额占比51.7%，超过一半，相关情况统计见表1。

表1 2018年美国前10商业保险公司基本情况

研究发现：①排名前10的保险公司中，9家为营利性，1家为非营利性；②9家公司提供全额保障药品，而HCSC不公开医疗保险目录等资料，无法得知是否提供。

2.2 全额保障药品管理

9家商业保险公司会综合药品有效、安全、经济等因素进行价值评估，之后根据评估结果进行医保目录分级，药品价值等级越高越高，保障水平越高。比如WellCare公司，其将所有药品分为推荐药品、仿制药、品牌药、非推荐药品、特定药品(特定注射药品和高价药品)5级管理，每一级再分为优先推荐方案和标准方案。全额保障药品管理依托于该管理模式，遴选时参考了价值评估结果，使用时无起付线、共付比和封顶线，但需在保险公司指定的药房或者通过邮寄的方式获取相关情况见表2。

表2 9家样本保险公司医保药品和全额保障药品管理情况

研究发现，全额保障药品管理主要有三种形式：①从各级医保目录中选取药品形成独立一级医保目录，进入分级管理，各级目录无重合；②从各级医保目录中选取药品形成独立免费药品目录，但各级目录中仍保留这些药品，部分公司还会在医保目录中注明免费；③直接在各级医保目录中注明免费使用的药品，不形成独立一级目录，也不形成免费药品目录。

2.3 全额保障药品分类分析

各样本保险公司提供的全额保障药品分类情况见表3。研究发现：①9家商业保险公司提供的全额保障药品品规数为30-251种，平均值为86种，中位值是48种；②各公司全额保障药品涉及疾病中，保障最多的三类疾病是心血管系统用药、血液和造血器官用药、抗肿瘤药及免疫调节抑制剂。

表3 9家样本保险公司全额保障药品分布情况

3 讨论与结论

3.1 药品全额保障可以有效改善药品公平可及

研究发现，美国商业保险公司对报销药品普遍采用了分级管理方式，以保障基本用药可及，尤其是低收入人群。有研究指出共付机制虽然有利于控制药品费用增长，但是由于患者很难辨别哪些医疗服务和药品是必需的，因此会无差别降低所有服务的利用，包括基本医疗服务和必需药品[5, 15]。2013年美国月收入1300美元的两口家庭，却无力负担每月30美元费用，美国著名的兰德医疗保险实验也指出共付机制下低收入和慢病患者健康风险显著高于其他人群[12]，故而ACA法案的重点之一是扩大对低收入人群的保障，要求对必需的医疗服务和药品全额保障。有研究发现ACA法案前后美国全人群的不服药率从8.3%降至5.2%[6]，32%的高血压、糖尿病等慢病人群使用了全额保障药品[13]，另一项研究发现对降糖和心血管用药全额保障后，使用显著升高，其中低收入人群升高程度是高收入人群的2倍[5]。

中国目前存在东中西部、城乡之间、基本医保之间医疗保障水平的巨大差异，造成了严重的受益不公平问题，低收入人群的健康受益显著低于高收入人群，这与筹资机制、共付机制、经济发展不均衡等密切相关[16]。有研究显示，中国糖尿病患者因药品费用负担，最低收入人群(家庭人均月收入<1500元)中有39.3%发生了灾难性支出[10]，而最富裕的人群(家庭人均月收入>4000元)中仅2.5%，在高血压等相关研究中同样发现不公平问题[11, 17]。健康权的基本要求是人人享有维持健康的药品，全额保障政策可以有效解决不公平问题，中国药品全额保障地区试点实践也证实免费可以有效促进药品可及性，改善公平性[3, 11, 18, 19]，实现“人人享有”这一目标。

3.2 药品全额保障可以有效提高疾病控制效果

研究发现，以逐利为目的的美国商业保险公司普遍出台药品全额保障政策，这主要得益于全额保障可以有效影响患者行为，改善疾病控制效果。已有研究报导，对他汀类药物和高血压药物全额保障后，心血管事件发生率会显著降低[20]，另一项研究显示，减少了9%的心血管事件发生率[21]，而非白人群体心血管事件发生率减少了35%[22]，类似结果糖尿病药物也有报导[23]。治疗药物负担重是引起用药不依从的重要原因之一[11]，而全额保障政策直接削弱了该方面影响，患者一旦有了“得到感”，由于“损失厌恶”[24]，主观形成“不愿离开”，可有效实现疾病防控，目前中国地方试点慢病药物全额保障实践中也取得了很好的疾病控制效果[3, 25, 26]。

3.3 药品全额保障具有经济性

ACA法案在美国一直存在争议，各州执行力度各不相同[7]，甚至2017年取消了该方案。但直至当前，各商业保险公司仍然推行药品全额保障项目，这得益于该措施的经济性效果[3]。Aetna公司曾发起一项针对心肌梗死患者的随机对照研究[20]，干预措施为术后全额保障所有他汀类药物、β受体阻滞剂、ACEI类药物、血管紧张素受体拮抗剂，结果显示，干预组服药依从性、心血管事件减少均优于对照组，而干预组和对照组的总医疗支出却分别为66008和71778美元，围绕心肌梗死的其他研究得出了同样的结论[27]，类似的结论也在乳腺癌[28]、糖尿病[23]等疾病研究中出现。药品全额保障的经济性效果同样存在中国试点地区中[25, 26]，发挥全额保障政策经济性对建立筹资体系具有重要参考意义。

3.4 建立基本药物为核心的药品全额保障制度

美国商业保险公司药品分级管理，以及推行全额保障项目，其原则和目的之一，在于保障更多人的医疗需求，这与基本药物制度理念相近。基本药物是指满足人群优先医疗需要的药物，其遴选综合有效性、安全性、经济性等[2]，这与商业保险公司遴选全额保障药品的价值评估一致。基本药物制度目前已在中国实现基层全覆盖，在公立医院的配备使用逐步提高，在促进中国药品可及、合理使用方面发挥了重要作用[29]，国内也出现了诸多针对基本药物全额保障试点地区[30]，这为中国完善药品全额保障政策提供了诸多优势条件。

综上，美国商业医疗保险公司实施药品全额保障后，药品可及和服药率得到改善，其中低收入人群改善显著，疾病控制及并发症发生降低，具有一定经济性，建议中国在各地试点基础上，建立以基本药物为核心的药品全额保障政策，切实促进药品公平可及。