农村老年人中医药首诊意愿及影响因素分析*

吴剑 ，王军永 ，刘霞

(江西中医药大学，江西 南昌 330004)

引 言

近年来，党和政府相继出台了一系列的政策文本推动中医药事业的发展，为中医药的传承、创新和发展营造了良好的政策环境。中医药是我国几千年来治病救人的瑰宝，在治疗慢性病、养生保健方面具有独特优势。农村老年人具有文化程度不高，经济实力较差，慢性病多发等特点。了解农村老年人的中医药首诊意愿及其影响因素，有助于推动中医药在农村老年人群体中的应用频率，发挥中医药在老年人治未病以及养生保健等领域的优势作用，为节省卫生费用支出，促进农村老年人的身体健康具有重要意义。

1 对象与方法

1.1 研究对象

研究采用多阶段随机抽样，课题组于2020年1-2月分别从陕西、江西、江苏随机抽取了24、21、20个自然村，每个村随机抽取30位老年人进行问卷调查，共抽取60岁以上农村老年人1950位作为调查对象，采用入户、面对面调查的方式回收有效问卷1788份，有效回收率为91.69%。为检验问卷的科学性，采用Cronbach's alpha因子分析对问卷进行整体信效度检验，结果显示：Cronbach's alpha为0.731，KMO值为0.635，Bartllet's球形检验P<0.001。

1.2 研究内容

研究借鉴Anderson模型和健康信念模型的框架与指标自设问卷。Anderson模型自创建经历了五次填补和修正，被广泛应用于卫生服务研究领域，是公认的适用于医疗卫生领域的主流模型[1、2]。结合五次模型的内容和本研究的实际情况，本研究将以Anderson模型初始结构对影响因素进行分类。将中医药首诊意愿的影响因素划分为三类前倾因素、使能因素、需求，详见图1.

1.3 统计分析

采用Excel 2013建立问卷结果数据库，采用双录入方式核对。运用SPSS 22.0对数据进行卡方检验和多分类无序logistic回归分析进行单因素和多因素分析。

2 结果

2.1 调查对象基本情况

2.1.1 前倾因素

图1 中医药首诊意愿影响因素安德森修正模型

一是人口学因素。男性占比52.7%；60～70岁占比49.61%、70～80岁老年人占比36.86%、80岁及以上老年人占比13.53%，务农占比88.1%、务工占比3.1%、其他职业占比8.8%，未上过学的占比为40.04%、小学或初中占比54.59%、大专及以上占5.37%；

二是社会结构因素。江苏省占比30.87%、江西省34.06%、陕西省为35.08%，婚姻状况而言，未婚仅占1.2%、已婚的占比72.3%、离异占比25.60%、丧偶的占比1%。子女情况来说有在世子女的占比98.88%，与子女同吃住的占比62.8%；

三是中医药健康信念来看。相信中医药的占比75.3%，不相信的占比为24.7%，经常主动获取中医药知识的占比为5.4%、偶尔获取中医药知识的占比为33.4%、从不获取中医药知识的占比为61.2%。

2.1.2 使能因素

一是个人/家庭资源。自评家庭经济状况良好的占比为86.5%、困难的占比13.5%，重大支出决定者中自己做主的占27.63%、他人做主的占比49.27%、共同协商的占比为23.1%。

二是社区资源。最近医疗机构2公里以内的占比76.12%、2～5公里占比19.52%、大于5公里的占比 4.36%，最近医院级别中，基层医疗机构占比75.1%、乡镇卫生院占比19.3%、县市级医院占比5.6%，村上有中医药宣传栏设置仅占16.44%。

2.1.3 需求

一是感知需求。自评健康的占比为46.31%、一的占比37.47%、不健康占比16.22%，身体疼痛感很严重的占比为22.7%、一般的占比为38.5%、不严重的占比为38.8%。

二是评估需求。无慢性病的占比36.47%、患1种慢性病的占比33.17%、换多种慢性病的占比30.37%。

2.2 中医药首诊意愿及其影响因素

调查老年人中：有195位(10.9%)在发生普通疾病时愿意选择中医药首诊，有460(25.7%)不愿意选择中医药首诊，1131(63.4%)的态度为看情况而定。对首诊意愿和及其影响因素进行单因素卡方检验显示：前倾因素中受教育程度、地区、与子女同吃住、中医药信任度、主动获取中医药知识，使能因素中家庭经济状况、家庭经济地位、医疗可及性、最近医院等级状况、社区中医药宣传栏配置，需求中自评健康、疼痛感程度对农村老年人中医药首诊具有统计学意义(P<0.05)，性别、年龄、职业、婚姻状况等对中医药首诊意愿无统计学意义(P>0.05)，详见表1。

2.3 中医药首诊意愿多因素分析

以农村老年人中医药首诊为因变量，单因素分析中有统计学意义的12个因素为自变量，考虑到因素的交互作用，采用逐步向前回归、多分类无序logistic回归模型进行进一步分析(拟合似然比检验P<0.001)。结果显示，在控制其他变量的情况下，前倾因素中江苏省和江西省的农村老年人中医药首诊意愿仅为陕西省的0.403、0.643倍，不与子女同吃住的老年人是同吃住的2，891倍，相信中医药的老年人中医药首诊意愿是不信任的16.818倍，经常和偶尔获取中医药知识的老年人中医药首诊意愿是从不获取中医药知识的9.822倍和2.604倍。使能因素中家庭经济状况良好的老年人中医药首诊意愿是家庭困难的2.226倍，重大支出决定权自己做主和他人做主的对农村老年人中医药首诊意愿仅为共同协商的0.485倍和0.497倍，最近医疗机构2公里以内的是5公里及以上的0.299倍，村委会有宣传栏的老年人首诊意愿为没有的1.989倍。需求中仅自评健康对中医药首诊意愿有影响，自评健康是自评不健康的1.9倍。

3 讨论

3.1 农村老年人中医药首诊意愿较低，但观望者人数较多

结果显示，调查农村老年人中：仅11%的农村老年人在发生普通疾病时有意愿选择中医药首诊，低于2019年天津市居民的抽样调查情况(44.74%)[3]和2009年山东省的调研数据[4]，可能是由于本研究的调研问题设置较天津和山东的问卷多加了一个选项为看情况而定，选择看情况而定的老年人占比为63.5%。表示农村老年人的首诊意愿还有所欠缺，所以在发生普通疾病时大多数患者处于观望状态。

3.2 中医药健康信念对农村老年人的中医药首诊选择产生显著影响

前倾因素中医药信任度对中医药首诊意愿产生影响，根据知信行理论中的信念指导行为，可知中医药健康信念是中医药首诊意愿的重要影响因素，群众对中医药服务的信任程度将直接影响其利用中医药首诊意愿[5]。不同地域的中医药首诊意愿不同，研究显示陕西省首诊意愿最强，其次是江西省、最低为江苏省，呈东高西低的趋势。结果与2017年对江苏和甘肃的中医药服务需求的调研保持一致[6]，可能是因为陕西省的中医药地域文化较为浓厚，在浓郁的中医药氛围中容易形成坚定的中医药信念，坚定的中医药信念能够直接影响老年人的首诊意愿。

3.3 使能资源是老年人中医药首诊选择的重要影响因素

根据研究结果显示，使能资源是老年人中医药首诊意愿的重要影响因素。个人或家庭资源中的家庭经济状况、重大支出决定者以及社区资源中的医疗可及性、中医药宣传栏配置情况对老年人的中医药首诊意愿都有影响。

家庭经济状况良好的老年人的中医药首诊意愿更强，表明经济基础是影响就诊选择的重要因素之一；其次就重大支出决定者而言，共同协商的老年人中医药首诊意愿高于自己做主和他人做主，可能是由于共同协商的老年人家庭关系更加和谐，子女支持力度和关心度更多，在该环境下的老年人对健康更加关注，倾向于选择中医药首诊。医疗可及性0～2公里的中医药首诊意愿小于5公里及以上，可能是因为2公里以内的医疗机构一般为基层医疗机构，如村卫生室和乡村诊所，其中医药诊疗和服务能力有限，无法提供专业有效的中医药诊疗和服务行为，而距离较远的诊疗机构大多是乡镇卫生院和县市级中医药，服务质量好、满意度高有利于形成良好的中医药诊疗习惯。社区有中医药宣传栏设置的老年人的中医药首诊意愿明显高于无宣传栏的老年人[7]，可能是有中医药宣传栏的地区中医药宣传教育到位，容易培养当地居民的中医药健康素养，形成中医药健康信念。

表1 中医药首诊意愿及影响因素的单因素卡方检验

影响因素首选中医药服务意愿首诊非首诊看情况〠2P需求感知需求评估需求自评健康疼痛感慢性病患病情况健康9017256630.170.000一般75182413不健康30106154很严重5813621230.9250.000一般66149473不严重71175448无慢性病771504255.8940.2071种慢性斌55162376多种慢性病63148332

表4 中医药首诊意愿无序多分类logistic回归分析

3.4 自评健康直接影响老年人的中医药首诊意愿

研究结果显示，自评健康是影响老年人中医药首诊意愿的影响因素，自评健康越高的老年人中医药首诊意愿越高，与秦洋等的研究结果一致。可能是因为自评健康良好的老年人更注重养生和日常保健，而中医药在治未病和养生保健方面具有显著优势。所以自评健康的老年人中医药首诊意愿更高。

4 建议

农村老年人的中医药首诊意愿受多方面因素的影响，基于Anderson模型来看，使能因素是老年人中医药首诊意愿的重要影响维度，前倾因素和需求对首诊意愿产生影响，其中，中医药健康信念显著影响老年人的中医药首诊行为。所以我们在进一步加强中医药在基层的服务力度和提高农村老年人的中医药首诊意愿和就诊选择的策略中，需要着重对使能因素进行重点建设。

4.1 加强中医药基层服务能力建设

一是完善中医药基层诊疗机构的覆盖面和站点建设。有研究显示中医药服务提供体系尚不健全[8]，需要加强基层医疗机构的中医药服务能力建设，首先是要提高中医药基层服务能力，也要提高中医药基层服务的覆盖面和覆盖人群。二是加强对中医药人才的培养[9]。人才是中医药服务的基础和核心，培养中医药人才的培养不仅要加强中医药院校教育，更要加强社会中医药职业技能的培训和考核，坚持院校教育和职业技能两手抓[10]、理论研究和实操技能共发展，为中医药服务广大农村地区提供高素质和高技术人才[11]。三是提高老年人的中医药诊疗的医保报销比例，让农村老年人进行中医药诊疗室有地看病，看的起病，看病方便。

4.2 加强中医药宣传教育

研究显示中医药健康信念显著影响首诊行为。所以我们要加强中医药宣传教育[12]，创造良好的中医药社会氛围，加强中医药宣传力度，要创新中医药宣传方式，例如在农村设置中医药知识普及宣传栏，定期定点的在农村开展沉浸式中医药体验与宣传教育活动，提高老年人的中医药认知水平和中医药信念感，进而提高农村老年人的中医药首诊意愿。

4.3 明确中医药服务自身定位

中医药是我国两千多年来的治病救人的方法和手段，在疾病预防、养生保健和康复方面具有独特优势。中医药在现阶段发展之中，特别是在与现代医学的关系处理过程之中，要明确自身的特色和定位[13]，积极发挥其在养生保健和治未病方面的独特优势[14]，在疾病预防和术后康复方面的主导和核心优势，与现代医学之间不是简单的零和博弈，而是相辅相成的关系，明确中医药的优势定位，将中医药的传统理论与现代化先进技术相结合，深度挖掘中医药优势病种和适宜技术[15]，才能够更好的普及和推广中医药的发展。