我国康复医学事业发展的PEST-SWOT分析*

2022-04-19康雯霖李涓胡笑燊何霞钟冬灵李雨谿金荣疆王晨

中国卫生事业管理 2022年3期

康雯霖，李涓，胡笑燊，何霞，钟冬灵，李雨谿，金荣疆△，王晨

(1.成都中医药大学养生康复学院，四川成都 610075；2.成都中医药大学附属康复医院/四川省康复医院；3.成都中医药大学针灸推拿学院/第三附属医院;4.成都中医药大学发展规划处)

1 引言

康复医学是指由康复医师、治疗师、护士、矫形师及社会人员等共同组成的康复协作组，帮助患者改善身心功能并最终重返家庭、社会的一门医学学科[1]。一项针对全球康复医疗需求的调查发现世界上每三人中至少一人在患病时需要康复治疗[2]。康复医学是社会进步的产物，随着疾病谱改变，老龄化加剧及健康意识提高，我国群众的康复需求也日益激增。当前在中国康复医学机遇与挑战并存，未来有极大发展空间，必将在预防并发症、改善功能障碍、缩短住院病程中发挥积极影响，使功能障碍者重返工作、家庭、社会，重建经济价值，贡献社会力量。因此，深入研究我国康复医学发展的内、外部因素具有重要意义。

PEST分析法，是研究目标对象整体环境的一种分析方法，通过对我国康复医学事业发展的政策、经济、社会和技术四方面进行分析，以期整体把握我国康复医学所面临的宏观环境。SWOT分析法，是四个要素的英文缩写：优势、劣势、机遇和威胁，是通过剖析目标对象内外部环境，获得相应对策的一种方法。本文采用PEST-SWOT综合分析法，为进一步发展我国康复医学事业提供参考意见。

2 康复医学发展概况

1952年美国“物理医学与康复学会”筹备成立，标志着康复医学学科成立。我国引入现代康复医学理念较迟，1982年我国成立康复中心，为康复医学事业开端。1987年卫生部发文呼吁康复应与医疗、预防、保健共同发展，但此后二十年我国康复医学发展仍滞后。2008年汶川地震，幸存的残障人员数量激增，康复医学在其功能恢复中发挥了重要作用，受到政府高度重视，遂在政府大力扶持下，我国康复医疗体系逐年完善。全国康复医院总数逐年增长[3]，康复机构在岗及培训人员总数不断上升(图1)。我国康复医学在医疗、科研、教育等领域取得长足进步，进入快速发展阶段。

图1 2012～2019年全国康复机构在岗人员及培训人员

3 康复医学发展环境

3.1 政策环境 (Politics)

3.1.1 优势：国家大力支持康复医学发展

2008年汶川地震后促进康复医学事业发展的文件陆续颁布。2017年，《残疾预防和残疾人康复条例》中着重申明国家会采取措施为残疾人提供基本康复服务。2018年，《国务院关于建立残疾儿童康复救助制度的意见》建立了残疾儿童康复救助制度。2019年，《关于印发加快推进康复医疗工作发展意见的通知》提出加强康复科软硬件建设，完善其岗位聘用、职称晋升、绩效分配等制度以调动康复医疗人员积极性。2020年，十九届五中全会把残疾人康复事业纳入“全面推进健康中国建设”中。2021年，全国两会政府工作报告将“加强残疾预防，提升残疾康复服务质量”归入重点工作。

3.1.2 劣势：政策落实相对滞后

虽然国家颁布众多政策促进康复医学发展，但当前落实相对滞后。如《综合医院康复医学科基本标准》指出：二、三级综合医院的康复科室每床应至少配有0.25位医师、0.5位治疗师和0.3位护士，而2021年文献显示深圳市55家医疗机构设有康复科，康复医生、治疗师、护士与床位之比为0.21、0.31、0.27，人员配备均未达标[4]。又如《综合医院康复医学科建设与管理指南》要求二级及以上综合医院应当设置独立的康复医学科，但一项针对河北省168家二级以上医疗机构的调研显示，仅88.9%的二级医院和91.4%的三级医院设有康复医学科[5]。此外《指南》还规定康复医师与治疗师的比例不应小于1∶2，而针对上海市二级以上综合医院的调查显示，共有康复医师348名，康复治疗师1161名，执业医师与康复治疗师比约为1∶3.3，未达基本设置配比[6]。政策是将目标、任务付诸实施的工具，如何落实相关政策，对康复医学的发展具有重要的现实意义。

3.1.3 机遇：政策有利于康复医疗格局多元发展

近年来各类政府、社会、个人创建的康复医院相继崛起，尤其个人办康复医院数量增长迅速[3]。2017年，《关于支持社会力量提供多层次多样化医疗服务的意见》鼓励在康复、护理、体检等领域，加快打造一批具有竞争力的品牌服务机构。2019年，《促进社会办医持续健康规范发展意见》指出，社会力量在医疗资源薄弱区域如康复等短缺专科领域举办的非营利性医疗机构，当地政府可提供场地、租金等支持政策。2021年，《关于加快推进康复医疗工作发展的意见》鼓励社会办医参与建设连锁化康复医疗中心，鼓励一二级医院转型康复医疗。已颁布的多项政策将有助康复医疗多元化发展，充分体现了以融合社会为特点的现代康复理念。

3.1.4 威胁：康复相关法律法规体系有待完善

当前，我国康复相关法律法规尚不完善，如目前我国尚无工伤康复相关法律[7]，现行的《工伤保险条例》仅考虑到赔偿，而发达国家则建立了预防、赔偿和康复为整体的工伤保险体系。最先制定工伤保险体系的德国非常重视工伤康复，使得功能受损者得以重返工作、创造价值。我国大量工伤职工因无保障而未及时康复治疗，丧失了重返社会的机会。虽然上海、南昌、徐州等地方性工伤康复政策已颁布，但未上升至立法层面，责任不明确，工作难以有效开展，没有普遍约束力。

3.2 经济环境 (Economy)

3.2.1 优势：市场化经济体制促进康复机构发展

最新《中国残疾人康复事业统计年鉴》显示2020年全国残疾人康复机构共10440家，近6年来呈连续增长趋势(图2)。近9年来全国各类公立、非公立康复医院总数也稳步上升[3]，尤其私营康复医院数量增长迅速，2019年占比高达49%，公立康复医院合计仅占23%(图3)，这充分说明行业内竞争程度正逐渐白热化。当前我国康复医学正处发展初中期，不断增加的康复需求使得患者追求效能最大化，不断引进的国际先进技术也在推动国内康复机构走向成熟[8]。伴随我国市场经济体制的优胜劣汰，必将涌现大批先进的康复医疗机构。

图2 2014～2019年残疾人康复机构建设情况

图3 2019年中国康复医院各类别占比情况

3.2.2 劣势：医疗保障覆盖范围局限

2021年有学者运用Citespace分析332篇以“残疾人需求”为主题的文献，发现关键词“社会保障”是我国残疾人最迫切的需求[9]。我国康复医疗保险制度经历了从自费、2011年少量纳入到2016年补充纳入的变化，但目前仅29项医疗康复项目纳入基本医保支付范畴，远低于实际康复医疗范围[10]。残疾、失能等有康复需求者，多难以正常工作获得报酬，且康复费用常高于发病时临床治疗的费用。《残疾人权利公约》与联合国“可持续发展目标”均认为，贫困人群不应为康复服务支付现金[11]。尤其重度残疾者需更长时间的康复，高达50%的人难以承担费用[12]。世界卫生组织提出，2030年时应保障每个人可获得不造成经济困难的医疗服务[13]。而发达国家如美国、日本、英国等早已借助国家政策建立了全面覆盖的康复医保[14]，与之相比我国覆盖局限的康复医保制度无法提升患者坚持康复治疗的原动力，制约了康复医疗的发展。

3.2.3 机遇: 康复市场投资上升空间巨大

《2020年国民经济和社会发展统计公报》[15]显示；“我国居民医疗保健消费同比去年増加1.8%；我国人民平均年收益同比去年増加4.7%；而城镇群众平均年收益同比去年增加2.9%；2019年养老床位761.4万张，同比去年增加34.3万张，2020年养老床位823.8万张，同比去年增加62.4万张”，其增长速度远高于2019年。随着经济发展和康复市场需求的增强，资本在康复医疗产业投资形势良好，2011-2019年间我国康复医疗行业市场规模也呈逐年上升趋势[16]。预测至2023年我国康复医疗产业规模将达到1038亿元，国内康复市场仍有巨大上升空间[17]。

3.2.4威胁: 综合医疗机构对康复科室建设投入不足

我国《综合医院康复医学科基本标准》要求二级及以上综合医院应建设独立康复病区，而文献显示，河北全省35所三级医院中仅25所(71.4%)设有康复病区，108所二级医院中仅57所(52.8%)设有康复病区，提示医院对康复医学科的建设投入不足[5]。此外《基本标准》还要求二级及以上综合医院康复科床数应大于医院总床位数的2%，然而有调研结果显示，厦门市三甲医院康复科床数占总床位的1. 6%[18]。针对天津市86家二、三级医院康复医学科建设情况的调查显示，无一家医院符合《基本标准》的全部软硬件要求，部分康复科室设备配置缺乏[19]。由此可知目前综合医疗机构对康复科室的重视不够，建设投入不足。

3.3 社会环境

3.3.1 优势：康复医学社会需求巨大

最新数据显示：我国2016年约有8500万残疾人，即每100人中至少6位残疾人[20]。WHO世界残疾报告指出，残疾是一种生存状态，每个人或迟或早都要经历[21]。调查显示，通过对161,479名中国残疾人的抽样调查，发现41.46%中国残疾人的康复需求未得解决[22]。2020年《残疾人事业发展统计公报》显示，我国3780.7万持证残疾人中，得到基本康复服务的有1077.7万，仅占总数的28%，而数据显示仅1.14%的中国残疾人不需要康复服务[22]。此外根据最新数据，2019年我国慢性病患者约3.4亿人，65岁以上老年人约1.76亿，占总人数的12.6%，且呈逐年增高趋势[23]。由此可见康复医学的社会需求巨大。

3.3.2 劣势：社会对康复医学认识不足

我国康复医学起步晚，宣传普及不足，大众对康复的认识还不够。有文献研究非医学类大学生的康复认知度，发现仅12.1%的受访者接受过康复知识宣教，仅63.7%的受访者知晓医院设置有康复科[24]。温州市一项调查600例居民对社区康复护理认知度的研究显示，其中276例(46%)不了解社区康复护理[25]。甘肃省对31家医院528名ICU医务人员进行康复认知度调查，结果显示仅54%的医务人员得分合格，说明其对康复的认识不足[26]。2021年针对上海徐汇区12家社区医院的538名全科医生进行调查，结果显示324名(60.2%)认为自己不具备康复管理能力[27]。由此可见当前普遍存在“重临床、轻康复”的观念，卫生系统自身对康复医学的认识也较模糊。

3.3.3 机遇：社区康复服务需求显现

国家明确提出到2025年，要使60%以上的居家患者接受社区康复服务。国家卫健委也指出：应实现“小病在社区、大病去医院、康复回社区”的合理就医格局。文献显示，我国9省市112家养老机构中老年人对康复评估、训练的需求高达100%，对康复护理、宣教的需求达97.32%[28]。一项对28省共11472例老年人的调查表示，11.07%的老年人存在社区康复服务需求，且实际获得率仅0.94%[29]。联合国发布的《中国人类发展报告》提示，我国人口老龄比重将在2030年达到18.2%[30]。由此可见社区康复服务需求已然显现。社区康复有成本低、覆盖广、就近治疗等特点，尤其有利需长期康复训练的患者。此外社区还结合教育、就业等政府福利资源，可使患者获得医疗、教育、社会的全面康复。

3.3.4 威胁：三级康复医疗转诊体系还需完善

当前我国上下畅通的三级康复医疗体系还未建立，分级诊疗主动性不足。一项针对498名三级医院康复期患者的转诊意愿调查，结果显示仅49. 8%患者知晓分级诊疗制度，超2/3患者不愿向下转诊[31]。社区康复的转诊也难以实施，如南昌市53家社区机构康复服务现状调查结果显示，其中36家(67.92%)未建立双向转诊机制，不能与上级机构良好对接，7家(20.58%)完全没有康复设备，70%的社区机构不能满足患者的康复需求[32]。当下，我国城市、农村康复医院数量增长差距较大，基层农村康复建设明显不足[3]，在一定程度上限制了康复的发展。

3.4 技术环境

3.4.1 优势：康复治疗技术手段丰富

现代康复医学有其独特的理论和技术，如物理、作业、言语、康复工程等治疗手段丰富。康复医学科还介入到各科室中，如骨科、神经内科、呼吸内科，心血管内科等。与骨科合作可帮助术后、骨关节炎、颈腰椎病等患者的功能康复，与神经内科合作可缩短脑卒中、脑外伤等患者的病程。而传统中医康复，包括针灸、推拿、中药等治疗手段，也是我国康复医学的独有优势。大量国内外研究已证明针灸对脑卒中[33]、高血压[34]等疾病确有疗效，太极拳对帕金森[35]、纤维肌痛[36]等慢性病的益处也已发表在《英国医学期刊》《新英格兰医学杂志》等医学顶刊。当前我国传统、现代康复医学疗法已广泛结合，在周围神经损伤、脑血管意外、心肺功能不全等疾病中均取得良好康复效果[37]。

3.4.2 劣势：康复专业人员供给不足

在欧美、日本等发达国家，每10万人口对应康复医师约30-70人[38]。2021年《关于加快推进康复医疗工作发展的意见》提出目标：2022年我国每10万人口要拥有6名康复医师，10名康复治疗师。而最新《中国残疾人康复事业统计年鉴》显示2019年全国康复执业医师(执业助理医师)总计2.73万人，根据2019年我国人口140005万人计算，每10万人口对应康复医师(含助理)仅约为1.9人。调研结果显示上海市每10万人口中康复医师仅2.17人，共计缺康复医师1901人、康复治疗师9442人、康复护师5669人[6]。文献显示河北省每10万人口中康复医师仅1.56人[5]。厦门市每10万人口中康复医师仅3.881人[18]。由此可见，我国康复专业人员供给相对不足。

3.4.3 机遇：现代科技带来新机遇

现代科技可提高康复医疗水平，未来信息化的康复医师将成为康复事业发展的核心[38]。当前5G技术加快了人工智能、机器人、虚拟现实等技术在康复领域的应用。2019年首都医科大学采用人工智能技术对脑卒中后认知障碍患者进行认知测评，发现其较传统人工评定更为客观且具有良好的效率和可信度[39]。2020年有研究观察上肢康复机器人对急性期脑卒中患者的治疗效果，显示其较常规康复治疗能更显著地改善偏瘫上肢本体感觉功能[40]。有研究者通过网络康复辅助器具平台提供租赁服务，也为国家辅具政策制定提供了数据支撑[41]。当前国家自然科学基金资助康复医学领域经费总额呈上升趋势(图4)，研究转化的科技成果也将为康复医学事业发展带来新机遇。

图4 国家自然科学基金资助康复医学领域经费总额

3.4.4 威胁：高层次康复技术人才缺乏

2018年厦门市对设有康复医学科的二级以上13家医院进行调查，康复治疗师96名，其中高级职称0人[42]。文献显示[43]，通过对2017年康复治疗专业毕业生进行问卷调查，发现该专业仅少量硕士，主要为本科、专科，且专科为本科人数的2-3倍。2019年全国261位康复机构从业人员参与调研，显示学历水平整体偏低，本科加专科占比高达78%[44]。2021年深圳市调研2321位康复工作人员，结果显示仅15%为硕士以上学历，本科及大专及以下占比达85%[4]。高层次人才是学科的主要竞争力，决定学科未来前景。虽然我国康复医学培养计划已覆盖专科至博士，但与发达国家相比仍差距悬殊，如美国康复医师均要求博士学历，再经专科培训后方可执业[14]。综上可知，我国高层次康复人才相对缺乏，加快高层次康复人才的培养，对康复事业的发展具有重要推动作用。

4 发展对策

4.1 政策策略

4.1.1 进一步落实康复建设基本政策

各地要落实国家印发的康复医院、综合医院康复医学科和中医医院康复科的基本标准和建设管理规范等。中央或省级政府可引导地方各级人民政府将康复机构政策落实工作列入重要议事日程，作为目标管理和绩效考核内容。民政、卫生健康、市场监管、残联组织等有关部门要共同做好康复机构监督管理，及时查处违规行为。相关监督管理办法可包括：建立定期检查、重点工作跟踪机制，定期检查康复医疗机构的基本建设、人员配置、设施设备、工作制度等是否按政策落实，为评分优异的机构发放资金奖励、授予荣誉，对不作为的单位和个人加大行政问责力度，确保工作落实到人，责任落实到人，并进一步指导机构规范内部管理。此外，还应对康复机构开展不定期抽查，而不是将定期检查作为评判唯一标准，对政策落实工作实施紧密追踪。

4.1.2 完善康复相关法律法规体系

法律法规可加强对康复行业的规范、引导和保障，应当积极完善。如前文指出我国缺乏工伤康复的专门立法，当前工伤事故频发，有效的工伤康复可帮助患者重返工作，具有重大经济、社会意义，也有助于我国康复医学事业发展。可采取的措施有：制定工伤康复专门的基本法，以提高法律效力。应学习借鉴国外工伤康复立法成功经验，结合我国实际情况逐步完善立法体系，如塑造专业、高效的工伤康复认定，当前我国工伤者在工伤认定及劳动能力鉴定后方可行康复治疗，完成流程需耗时半月以上，患者可能错失早期康复的宝贵时机。故立法应减少工伤康复实际操作中前置审批的复杂性，使患者最大限度地恢复身体功能，尽快重返工作岗位。

4.2 经济策略

4.2.1 优化康复医疗保障制度

康复治疗费可能给患者及家庭带来沉重经济负担，医疗保障部门应保障患者获得可负担的康复服务。具体措施：(1)逐步增加康复医疗保障的报销范围、比例。如增加康复治疗专项费用，使住院患者康复治疗不占现有医保额度；报销项目兼顾非急性期治疗以及评定性项目等。(2)推进康复医保支付方式改革。发达国家康复医保支付方式多为预付制[14]。这种预付制度将患者按残疾、残损和残障进行分类，再根据临床资源耗用情况，将性质相近者分为同组。然后预先计算每组的费用标准，医疗保险机构按费用标准支付给医疗机构，而不是根据实际医疗费用进行支付。

4.2.2 加大康复医学科室建设投入

为满足大众康复服务快速增长的需求，应加大康复医学科室建设的投入。(1)康复医疗机构应透明化资金的管理使用，使机构具备与政策相适应的基本建设、设备设施、专业人员和工作制度，在硬件上投入资金购买先进仪器，软件上聘请专业机构搭建信息化平台，使医院、专家、远程服务、医疗保险和社区医疗联结，提高工作效率、降低医疗成本。(2)发展改革、财政部门要按规定落实政府投入政策，对康复机构予以资金支持、减免场地租金。财政、审计等部门要监督检查康复支持资金的管理使用，防止挤占、挪用、套取等违规现象。(3)建立多元化筹资机制，如扩宽社会筹资渠道，吸纳多种社会捐赠资金以增加康复科投入，医院要定期向社会公开资金筹集、使用情况，接受社会监督。

4.3 社会策略

4.3.1 提高社会康复意识

应积极引导全社会正确了解康复医学，理解康复的本质，强化康复意识。(1)地方各级人民政府及有关部门要充分运用传统媒体、新媒体等多种手段向社会进行康复知识宣教，并大力开展康复相关政策解读，如宣传康复医疗保险报销政策，使社会各界广泛了解党和政府的惠民之举，使患者准确知晓康复救助制度相关内容，了解基本申请程序和要求；高校在医学相关专业教育中可加强康复医学知识和能力的培养，普及康复医学专业知识。(2) 综合医院可对全体医务人员进行康复医疗基本知识培训，使各科医师树立康复医疗早介入、全过程的意识，将康复理念贯穿于疾病预防、诊疗、康复等全过程。社区医院可通过对居家康复患者上门宣教、护理培训、家庭设施改造等方式，来提高患者康复条件，促进康复意识。

4.3.2 建立高效转诊机制

三级康复医疗体系应完善高效转诊机制，降低治疗成本。(1)公立三级医院发挥帮扶、带动作用。如综合三级医院与二级、社区医院形成康复协作网，通过对口支援、远程培训等方式，使二级、社区医院康复技术、转诊数量提升[45]。各层级医院间拟定协议，规范权利、义务和经济分配方案，兼顾各级医院利益的同时还应调动康复医师积极性，以保证转诊顺畅并长期合作。(2)加强基层医疗机构康复建设，改善康复优质资源过于集中综合医院的现状[32]。各地可结合实际情况加大社区医疗的财政投入，以完善设备、稳定人才；规定不同层级医院的康复住院时间等指标以促使患者下转社区；引导社区医院加强对家庭医生签约团队的培训以促进基层首诊，借助城市医疗集团、县域医共体、专科联盟、远程医疗等形式建立信息共享平台，加强信息交换共享，完善转诊机制。

4.4 技术策略

4.4.1 加大康复人力资源供应

应根据政府、市场需求适当增加康复专业人才供给。(1)国家可制定扩大康复专业招生规模的政策，如增加康复专业政府奖学金，对紧缺类专业给予学费减免；增加康复工作者培训机构，如形成职业教育、高等教育、短期培训等多种人才培养模式；推进康复医学科医师转岗培训，鼓励资源充足的康复机构人才轮岗下基层，以增加从事康复工作的医师数量。(2)高校与康复医疗机构合作，建立“订单式”人才培养机制，康复定向医学生，在系统理论学习后去定点康复机构工作，缓解基层地区康复人才资源匮乏问题。

4.4.2 加强康复医学高层次人才培养、引进工作

我国康复医学尚处发展阶段，学科带头人至关重要，应加强高层次人才培养、引进工作[46]。(1)国家可设立康复人才津贴以防高层次人才流失，如解决编制，安家补贴费或激励性工资待遇等；出台政策鼓励康复工作者参与国际交流合作、投身科学研究，提高科研成果转化收益，实施以增加知识价值为导向的创新人才培养，造就一批高水平领军人才。(2)康复医疗机构可进行国际招聘，并保障高层次人才实现自身价值，使他们充分发挥专业能力，切实提高行业整体水平。(3)高校的高层次人才培养可与国际接轨，结合国际康复岗位胜任力要求制定培养方案，也可与国外先进康复院校建立联合培养模式。