肺结核合并肺部感染患者病原菌主要构成及对抗菌药物的耐药性

丁海霞，王晓燕

（周口市传染病医院检验科，河南 周口 466000）

肺结核（tuberculosis，TB）是一种广泛流行的传染性病，发病率、病死率较高［1］。有报道指出，全球范围内结核杆菌感染者占比约为1／3，而每年携带病原菌发病人数约为8 000万，严重危害患者生命质量及身体健康［2-3］。由于TB可导致支气管、肺泡上皮细胞表面纤维黏素流失，且侵入性操作等可损伤肺泡、呼吸道黏膜，致使口腔、呼吸道中病原菌进至下呼吸道，极易引发一定程度肺部感染，TB合并肺部感染已成为现阶段住院患者病死率不断增长的重要原因［4-5］。研究指出，根据TB伴肺部感染病原菌构成及细菌耐药性指导用药，能显著减轻临床症状，增强疗效［6-7］。因此，定期开展细菌培养、药敏试验，明确病原菌菌谱变迁及抗菌药耐药性显得尤为关键。本研究选取134例年龄＞60岁TB合并肺部感染患者，通过分析其痰标本病原菌构成及抗菌药物耐药性，旨在指导临床合理使用抗菌药，提高感染防治效果。

1 资料和方法

1.1 临床资料选取2018年1月至2021年1月周口市传染病医院收治的134例TB合并肺部感染患者（年龄＞60岁），其中103例复治，31例初治；女48例，男86例；年龄62～78（69.74±3.57）岁；TB病程2～8（5.24±1.18）a；住院时间8～20（14.56±2.42）d；合并症为高血压11例，糖尿病9例，高脂血症6例，慢性阻塞性肺疾病5例。（1）纳入标准：①经临床症状、病史检查证实为TB，符合《肺结核诊断和治疗指南》［8］中TB诊断标准；②影像学检查胸部存在新增渗出性病变，呼吸道感染症状近期存在加重现象；③伴有肺部感染，胸片检查可见肺部急性炎症浸润，白细胞增高，存在呼吸衰竭、发绀、气促、咳嗽症状；④临床资料完整；⑤年龄＞60岁。（2）排除标准：①心脑血管病；②肝、肾功能不全；③慢性支气管炎、肺癌、其他部位或全身细菌感染性病；④免疫抑制剂、糖皮质激素、抗生素长期应用史；⑤精神疾病史；⑥认知障碍，难以配合研究。

1.2 研究方法（1）采集样本方法：晨起刷牙，以无菌生理盐水或清水漱口2～3次，采用无菌杯或吸痰管收集新鲜第2口痰，接种至麦康凯平板、血平板、巧克力平板，涂片，革兰染色，镜检，筛选合格标本：每个低倍镜视野白细胞＞10个，每个低倍镜视野上皮细胞＜25个。（2）鉴定菌株、药敏试验方法：根据全国临床检验操作规程分离、培养、鉴定痰液细菌，35℃分离培养18～24 h，选出可疑菌落，行氧化酶、触酶试验，以全自动微生物鉴定药敏分析仪（法国梅里埃公司，VITEK 2 COMPACT 30）行细菌鉴定、药敏试验，药敏结果根据美国临床实验室标准化委员会标准判定；疑似真菌感染，接种至沙氏培养基，分离培养（30℃）数天，挑选疑似菌落，接种到念珠菌变色培养基进行鉴定。（3）质控菌株情况：铜绿假单胞菌（ATCC9027）；大肠埃希菌（ATCCA25922）；金黄色葡萄球菌（ATCC25923）。（4）质量控制：详细记录病原菌检出情况，数据录入数据库，统一处理，双人录入、核实，确保数据的准确性和完整。

1.3 观察指标（1）TB伴肺部感染患者痰标本病原菌构成情况。（2）主要革兰阳性菌（金黄色葡萄球菌、溶血葡萄球菌）耐药率。（3）主要革兰阴性菌（铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌、鲍曼不动杆菌）耐药率。

1.4 统计学方法采用SPSS 21.0统计软件处理数据。计数资料以例数和百分数（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病原菌构成情况134例TB合并肺部感染患者痰液标本共检出164株病原菌，病原菌具体构成见表1。

表1 病原菌构成情况

2.2 革兰阳性菌耐药率情况分析溶血葡萄球菌对青霉素G耐药率为100.00%，对庆大霉素、四环素、利福平均为64.29%，对万古霉素无耐药性，对氨苄西林、头孢喹啉耐药性＜30%；金黄色葡萄球菌对青霉素G耐药率为100.00%，对庆大霉素、利福平耐药率＞60%，对万古霉素无耐药性，对氨苄西林、头孢喹啉耐药率＜30%。见表2。

表2 革兰阳性菌耐药率情况分析

2.3 革兰阴性菌耐药率情况分析铜绿假单胞菌对氨苄西林、哌拉西林耐药率高于80.00%，而对亚胺培南、美罗培南耐药率为2.70%；肺炎克雷伯杆菌对氨苄西林、哌拉西林耐药率高于90.00%，对亚胺培南、美罗培南耐药率为0；鲍曼不动杆菌对氨苄西林耐药率为100.00%，而对亚胺培南、美罗培南耐药率为0。见表3。

表3 革兰阴性菌耐药率情况分析

3 讨论

肺部感染是一种常见TB合并症，由于老年患者身体素质差、防御机制及免疫功能低下、支气管黏膜纤毛清除病原体能力减弱、肺巨噬细胞吞噬能力下降，极易并发肺部感染，已成为诱发重症TB死亡的主要原因之一［9-10］。目前临床常通过利福平、异烟肼等抗菌药治疗，然而随广谱抗菌药大量使用，病原菌逐渐变迁，细菌耐药率升高，临床治疗难度不断增加［11-12］。因此充分了解、掌握本地区TB合并肺部感染病原菌菌谱及主要致病菌耐药性有积极意义。

本研究显示，134份痰标本共检出164株病原菌，其中43株（26.22%）革兰阳性菌，114株（69.51%）革兰阴性菌，7株（4.27%）真菌。由此可见年龄＞60岁TB合并肺部感染患者痰标本中分布多种病原菌，其中以革兰阴性菌较为常见。原因在于长时间使用抗结核药可打破人体微生态平衡，拮抗革兰阳性菌繁殖、生长，但其抑制革兰阴性菌作用较弱，故革兰阴性菌占比较高；真菌感染可能与老年TB患者呼吸道防御能力下降，长期使用抗结核药致使菌群失衡有关［13-14］。本研究药敏试验结果显示，溶血葡萄球菌、金黄色葡萄球菌对青霉素G、庆大霉素、四环素、利福平耐药率均高于50.00%，而对万古霉素耐药率为0。这提示青霉素G、庆大霉素、四环素、利福平已不适宜作为革兰阳性菌感染TB一线治疗药物，采用高效敏感抗菌药万古霉素能取得良好效果［15-16］。另外，本研究发现，铜绿假单胞菌对氨苄西林、哌拉西林耐药率高于80.00%，肺炎克雷伯杆菌对氨苄西林、哌拉西林耐药率高于90.00%，鲍曼不动杆菌对氨苄西林耐药率为100.00%，提示针对革兰阴性菌感染TB治疗中应避免使用氨苄西林、哌拉西林等抗菌药。本研究显示，铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌、鲍曼不动杆菌对亚胺培南、美罗培南耐药率较低，其中肺炎克雷伯杆菌、鲍曼不动杆菌对亚胺培南、美罗培南无耐药性。这提示革兰阴性菌感染TB治疗中，应优先选择亚胺培南、美罗培南等敏感抗菌药，以提升疗效，减轻个体经济负担。

此外，对于TB合并肺部感染患者，除根据病原菌及药敏试验结果进行科学用药治疗外，加强对此类患者的预防性干预措施至关重要。由此，建议在临床工作中加强护理干预，具体如下。（1）预见性管理措施：保持病房良好环境，保持室内温湿度适宜，室内通风良好，病房安静舒适，定时进行平面和空气消毒杀菌，尽量保持病房处于无菌状态；同时做好皮肤和口腔护理，指导患者做好个人卫生；指导患者充分休息，并密切观察患者呼吸和体温变化，发现异常情况，及时上报管床医生，及时对患者进行防治处理。（2）心理支持：加强与患者沟通交流，了解患者的心理状态，给予患者更多鼓励和关怀，协助其树立治疗信心，积极配合医护人员工作；同时，指导患者学会自我放松方法，如渐进性放松训练、音乐疗法、正念疗法等，以减轻患者不良情绪，维持良好心理状态。（3）营养支持：根据患者病情指导患者全面营养膳食，鼓励患者进食高热量、高蛋白、高维生素及易消化饮食；对于经口摄入营养不足者，给予肠外营养支持，以保持充足营养。（4）呼吸道管理：协助患者采取舒适体位，并保持呼吸道通畅，调节氧流量，同时拍背排痰，并及时清除呼吸道分泌物，必要时给予雾化吸入。

综上，年龄＞60岁TB合并肺部感染患者痰标本中分布多种病原菌，各病原菌耐药性有明显差异，经细菌培养、药敏试验明确病原菌菌谱及细菌耐药性，利于临床合理使用抗菌药物，提高治疗效果。