益肾逐瘀汤辅助髓芯减压植骨术治疗股骨头坏死的效果

高辉，张正浩，张红彪

（开封市第二中医院骨科，河南 开封 475000）

股骨头坏死（osteonecrosis of the femeral head，ONFH）属于临床难治骨科疾病之一，是由于多种因素使得股骨头血供破坏而致骨细胞、骨髓成分死亡，股骨头结构变化，从而造成塌陷与髋关节功能障碍［1］。对于ONFH一般选择行髋关节置换术，但由于患者年龄大、技术限制等因素，手术一旦失败，患者将面临一次或多次翻修术，给患者带来沉重的心理压力与经济负担。随着微创技术的发展，髓芯减压植骨术已成为治疗ONFH的理想术式之一，该术式操作简便，创伤小，术后并发症少［2］，患者术后康复快，但该术式对患者术后微循环的修复效果不佳，术后可能需要应用药物辅助治疗。中药在ONFH的治疗中具有广阔的应用前景，其可快速修复骨组织［3］，辅助治疗效果较好。益肾逐瘀汤具有活血化瘀、补肾壮骨之效，在各种手术后服用可取得较佳的治疗效果，但该药方在髓芯减压植骨术后的辅助效果如何，目前临床需要更多的数据支持。鉴于此，本研究选取104例ONFH患者为研究对象，探讨益肾逐瘀汤辅助微创髓芯减压植骨术的治疗效果及其对骨密度、血液流变学等指标的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料选取开封市第二中医院2020年1月至2021年1月收治的104例ONFH患者为研究对象。西医诊断标准：参考《临床技术操作规范·骨科学分册》诊断标准［4］。中医诊断标准：参考《中医病症诊断疗效标准》［5］。（1）纳入标准：①符合上述中西医诊断标准；②年满18岁；③股骨头坏死符合国际骨微循环研究协会（Association Research Circulation Osseous，ARCO）分期Ⅰ～ⅡA期；④符合手术适应证，接受手术治疗。（2）排除标准：①对本研究药物过敏；②合并其他系统严重疾病，如心血管疾病、脑血管疾病、造血系统疾病、内分泌系统疾病等；③合并恶性肿瘤；④处于孕期或哺乳期；⑤接受其他治疗。将入选患者按照随机数表法分为观察组及对照组，两组患者性别、年龄、病程、ARCO分期差异无统计学意义（P＞0.05），详见表1。患者及家属对本研究知情同意，签署同意书。本研究经开封市第二中医院医院医学伦理委员会批准。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组 此组患者接受微创髓芯减压植骨术治疗，方法如下。对患者实施硬腰联合麻醉，嘱患者取仰卧位，将患髋抬高15°～20°，于髋关节外侧做小切口，在大转子下1 cm处向下做一纵行切口，切口长度为2～3 cm，逐层切开，充分暴露外侧股骨近端皮质，在透视下，在大转子下约2 cm处导入导针，到达股骨头软骨面下1.5 cm，再应用空心钻从皮质孔中钻入，空心钻直径为8 cm，到达软骨下约5 mm处，退出空心钻，取标本行病理检查。应用刮匙从多角度刮除硬化骨与死骨，彻底清除坏死区域，取足量自体骼骨置入骨道，填充，逐层缝合切口。术后给予患者为期6个月的常规西药治疗，早期帮助患者进行患髋功能锻炼。

1.2.2 观察组 此组患者接受微创髓芯减压植骨术与益肾逐瘀汤治疗。先对患者行髓芯减压植骨术治疗，操作方法同对照组。术后配合6个月的益肾逐瘀汤治疗，药方组成为：怀熟地15 g，水蛭10 g，红花10 g，毛姜6 g，党参5 g，当归3 g，地骨皮15 g，淮山药15 g，女贞子10 g，山楂10 g。随证加减：痰湿者加半夏、陈皮10 g；风寒者加干姜、细辛、桂枝5 g；气血两虚加大枣6 g，何首乌、黄芪、甘草3 g。上述药材混合水煎至400 mL，每日1剂，早晚分服，每次200 mL。同时对患者进行早期髋关节恢复训练。

1.3 观察指标（1）髋关节功能情况：治疗前、中药治疗6个月后应用髋关节功能Harris评分对患者的髋关节疼痛、髋关节活动度进行评估，评分为0～10分，其中10分表示髋关节无疼痛，髋关节活动度正常，0表示剧烈疼痛，活动明显受限，屈曲＜10°。（2）骨密度及骨钙素水平：治疗前、中药治疗6个月后，应用艾克瑞双能量X射线骨密度仪对患者患侧股骨头进行骨密度测定，采取患者空腹外周血10 mL，采用免疫比浊法测定血中骨钙素水平。（3）血液流变学指标：治疗前、中药治疗6个月后，采集患者的静脉血5 mL，将血液标本置于肝素抗凝管中，应用血液流变学仪器对患者的全血低切还原黏度（low-shear whole blood reduced viscosity，LRV）、血浆黏度（plasma viscosity，PV）。（4）影像学评价：中药治疗6个月后对所有患者行患髋正、蛙位X线片复查，观察患者股骨头塌陷情况，根据术后X线片评价两组患者的患髋生存率。

1.4 疗效判定参考《中医病症诊断疗效标准》，对患者治疗后的临床疗效进行如下判定：中药治疗6个月后，无跛行，髋关节无疼痛，下肢无短缩，功能完全或基本恢复，X线片显示股骨头死骨去塌陷，骨坏死等现象基本消失，为痊愈；中药治疗6个月后，疼痛减轻，髋关节功能有所改善，下肢短缩在1 cm左右，X线片显示股骨头变大或扁平，但骨坏死及骨增生硬化现象有改善，为好转；中药治疗6个月后，临床症状无明显变化，X线所见与治疗前无明显变化，为无效。总有效率为痊愈与好转例数之和占分组例数的百分率。

1.5 统计学方法数据检验工具为SPSS 22.0统计软件。髋关节功能Harris评分、血液流变学指标等计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间数据比较采用独立样本t检验；总有效率、患髋生存率等计数资料以例数和百分率表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组疗效104例股骨头坏死患者经手术和药物的治疗后，观察组总有效率高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者疗效比较（n，%）

2.2 两组Harris评分治疗前，两组患者髋关节活动度、髋关节疼痛评分差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组患者髋关节活动度、髋关节疼痛评分均较前升高，观察组患者髋关节活动度、髋关节疼痛评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者Harris评分比较（±s，分）

表3 两组患者Harris评分比较（±s，分）

注：与组内治疗前比较，a P＜0.05。

髋关节活动度髋关节疼痛评分组别例数治疗前治疗后差值对照组52 3.32±0.78 5.29±1.55a 1.98±0.57 3.39±1.36 4.41±1.92a治疗前治疗后差值1.01±0.62观察组52 3.22±0.70 7.84±2.05a 4.63±1.31 3.36±1.36 7.94±2.53a 4.65±1.37 t 0.688 7.155 13.376 0.112 8.015 17.455 P 0.493＜0.001＜0.001 0.911＜0.001＜0.001

2.3 两组骨密度、骨钙素水平治疗前，两组患者的骨密度、骨钙素水平差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组骨密度、骨钙素水平均较前升高，观察组患者的骨密度、骨钙素水平高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组治疗前后骨密度、骨钙素水平比较（±s）

表4 两组治疗前后骨密度、骨钙素水平比较（±s）

注：与组内治疗前比较，a P＜0.05。

组别例数骨密度／（g·cm-2）骨钙素／（μg·L-1）治疗前治疗后差值对照组52 0.96±0.30 1.19±0.47a 0.46±0.13 4.38±1.57 7.87±2.06a治疗前治疗后差值3.61±0.15观察组52 1.01±0.31 1.58±0.70a 0.66±0.12 4.23±1.69 9.90±2.42a 5.71±0.39 t 0.836 3.336 8.152 0.469 4.606 36.241 P 0.405 0.001＜0.001 0.640＜0.001＜0.001

2.4 两组血液流变学指标治疗前，两组患者LRV、PV水平差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组LRV、PV水平均较前下降，观察组患者的LRV、PV水平低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表5 两组患者血液流变学指标比较（±s，mPa·s）

表5 两组患者血液流变学指标比较（±s，mPa·s）

注：与组内治疗前比较，a P＜0.05；LRV为全血低切还原黏度；PV为血浆黏度。

LRV PV组别例数治疗前治疗后差值对照组52 49.71±5.41 39.91±4.74a 9.83±1.92 1.89±0.95 1.70±0.65a治疗前治疗后差值0.22±0.06观察组52 49.93±5.47 31.34±3.28a 18.71±2.93 2.02±0.96 1.36±0.18a 0.67±0.36 t 0.206 10.721 18.28 0.694 3.635 8.891 P 0.837＜0.001＜0.001 0.489＜0.001＜0.001

2.5 两组患髋生存率观察组患者的患髋生存率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表6。

表6 两组患者患髋生存率比较（n，%）

3 讨论

ONFH主要是因为股骨头血液供应不足而造成的骨细胞坏死、血管及骨细胞损伤，使得股骨头结构发生改变，最终造成坏死。ONFH的临床发病率较高，而且发病因素有很多，如不良生活习惯、服用大量激素类药物、酒精等［6］，这些因素可能会造成患者血脂代谢异常、血液流变学改变，血栓的形成会增高骨内压［7］，从而诱发ONFH。ONFH的核心机制为缺血所致的骨坏死，治疗核心是重建股骨头血供和局部骨组织的成血管和成骨进程［8］。

髓芯减压植骨术属于一种微创手术，该术式能降低骨坏死区域的高压，扭转股骨头内高压缺血状态，植骨后重建股骨头负重区软骨下骨的机械支撑，避免股骨头塌陷。另外，髓芯减压植骨术能彻底清除坏死骨，有助于促进坏死区域再骨化修复。但是，髓芯减压植骨术不利于改善患者术后微循环，且具有骨修复时间长、术后植骨生长缓慢等缺点，因此在髓芯减压植骨术后可配合一定的药物治疗［9］。中医在治疗ONFH方面具有悠久的历史，髓芯减压植骨术配合中药治疗，可起到活血通络之效［10］，寻找安全、有效的中药方剂是提升髓芯减压植骨术疗效的关键。

传统医学将ONFH归属于“骨弊”“骨蚀”等范畴［11］。髓者，肾精所生，精足髓满，骨内填髓，髓足骨强，此病的致病因素与肾虚密切相关。痹者，由于闭阻不通而产生疼痛，血瘀是该病的主要诱发因素。本研究在患者术后应用中医经典方剂益肾逐瘀汤［12］，方中怀熟地为君药，能滋养补肾，填精益髓；毛姜苦温入肾，补益肾阳，壮骨强筋；女贞子、地骨皮联合应用可滋补肝肾，为臣药；水蛭、红花能活血逐瘀；山楂能消瘀通脉；当归活血通络，能辅助主药补精血；淮山药、党参益气健脾，为佐药；甘草能调和诸药。药方补中有泻，攻补兼施，既能补肾益髓，也能活血消瘀，动血不散血，化瘀生新［13］，诸味药材合用，能相辅相成，在髓芯减压植骨术后辅助提高临床疗效，起到益精补肾、活血逐瘀之效。

本研究结果显示，与对照组相比，观察组总有效率、患髋生存率更高，两组患者治疗后骨密度、骨钙素、髋关节活动度、髋关节疼痛评分均较治疗前有所改善，提示益肾逐瘀汤辅助髓芯减压植骨术能取得较佳的效果，使患者病情得到一定改善。髓芯减压植骨术后加用益肾逐瘀汤，能改善股骨头的生物力学［14］，恢复骨关节活动度，提高患髋生存率。另外，ONFH的主要病因为股骨头局部组织低氧缺血，血液流变学呈异常状态，本研究在术后应用益肾逐瘀汤后，两组患者的LRV、PV得到改善。通过改善ONFH患者的血液流变学指标，股骨头局部的血液流动性及黏滞性得到改善［15］，有助于促进局部血液循环及微循环，缓解股骨头区域缺血低氧状态，提高手术的整体疗效。

综上所述，益肾逐瘀汤可有效辅助髓芯减压植骨术治疗ONFH，进一步改善患者的髋关节活动度，缓解术后疼痛，改善局部血液循环，提高患者骨质量及患髋生存率。但本研究选择的样本量较小，随访时间不长，存在一定不足，期望今后扩大样本量、延长随访时间进行更深入的研究。