切开复位跟骨板内固定治疗跟骨关节内移位骨折的临床分析

朱晶石

【摘要】目的探讨切开复位跟骨板内固定治疗跟骨关节内移位骨折的临床效果。方法对14例17足跟骨关节内骨折并移位的患者采用切开复位内固定治疗，部分患者进行植骨。结果经治疗后，根据Maryland评分系]进行评价足部功能，优10足，良5足，差2足，优良率88.23%。结论切开复位跟骨板内固定联合植骨治疗跟骨关节内移位骨折效果满意。

【关键词】跟骨骨折；钢板；内固定；植骨术

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.07.247文章编号：1004-7484（2013）-07-3714-01

在临床上最常见的跗骨骨折是跟骨骨折，大约75%为关节内骨折，据统计，20%-45%伴有跟骰关节损伤[1]。跟骨骨折的治疗，尤其是关节内移位的骨折的治疗是临床的难题。我们应用切开复位内固定治疗，部分患者进行植骨，治疗14例17足跟骨关节内骨折并移位的患者，效果显著，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料选择我院骨科2010年1月——2012年12月收住的14例17足跟骨关节内骨折并移位的患者，其中男性10例，女性4例，年龄12-48岁。双侧跟骨骨折3例。受伤原因：高处坠落伤11例，交通伤3例。均为闭合伤。患者入院后常规摄跟骨侧位、轴位及CT检查，按照Sanders[2]分类对骨折类型进行分类：Ⅱ型4足，Ⅲ型7足，Ⅳ型6足。

1.2手术方法在伤后10-14天肿胀明显减轻后进行手术，腰麻或硬膜外麻醉。患者取仰卧位，取跟骨外侧“L”形延长切口，采用无牵拉技术暴露术野，充分暴露距下、跟骰关节面及跟骨外侧壁，应用3枚克氏针分别固定在骰骨、距骨颈、距骨体上，应用骨钳夹住骨骼粗隆骨折块，向后下方牵拉尽量恢复跟骨的高度、长度，同时复位外侧壁后用向中央挤压的手法恢复跟骨的宽度，纠正内外翻畸形，用骨膜剥离器反复撬拨关节内骨折，恢复Bohlers角和距下关节面解剖复位，在C型臂机下观察患足的Bohler角、跟骨后关节的恢复情况。根据骨质缺损情况，跟骨缺损>2cm3，取自体髂骨修整后植骨。根据骨折类型及骨折线方向选择Y型、H型、T型等钢板塑形后置于外侧壁，通过距下关节的螺钉向前内方向倾斜固定至载距突。修复韧带，切口两端置2根橡皮片引流，加压包扎，并以功能位石膏托外固定。术后常规抗生素治疗5-7天，抬高患肢，观察切口皮瓣血运情况。术后第2天即可进行足趾及踝关节主动功能锻炼，24-72小时拔除引流条，4周后拆除石膏托，根据骨折愈合情况10-14周后逐渐部分负重行走，完全负重在半年左右。

2结果

术后所有患者均获随访，随访时间13-24个月。术后X线片检查示植骨联合解剖支持板内固定跟骨关节内骨折牢靠，均达骨性愈合，未发生继发性跟骨关节面塌陷。皮瓣部分坏死1例，换药后4-6周延迟愈合。根据Maryland评分系统[3]进行评价足部功能：优10足，良5足，差2足，优良率88.23%。

3讨论

对于跟骨骨折，选择合适的手术时机，可明显降低伤口并发症的发生率。邹剑等[4]认为骨折部位皮肤再次出现皮纹皱褶时手术则较为适宜，我们认为在伤后10-14天肿胀明显减轻后进行手术较为适宜，术后1例皮瓣部分坏死，经治疗后伤口延迟愈合，余均愈合良好。

对于跟骨骨折，治疗的关键是通过达到后距关节面的解剖复位和可靠的固定，恢复跟骨正常的长度、宽度和高度，从而恢复跟骨正常的Bhlers角及Gissanes角[5]。大多数资料显示的跟骨的Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型骨折切开复位的疗效明显优于保守治疗的疗效[6]。塑形钢板可塑性好，可以根据跟骨的解剖特点进行塑形，进一步能够保证钢板紧附于跟骨，达到有效维持跟骨复位后的跟骨形态，满足了SandersⅡ、Ⅲ、Ⅳ型骨折对固定材料牢固性能的目的，可以有效地防止跟骨结节部的骨折、跟骰关节的脱位及复位后的关节面的再次塌陷，利于患者的早期活动和功能的恢复。同时，钛合金材料钢板组织相容性好，行内固定术后局部无不适感，减少了异物反应、感染等并发症的发生。根据骨折类型及骨折线方向选择的可塑性钢板符合跟骨内骨小梁的生物力线排列，能够支撑并恢复跟骨的形态结构，加强跟骨透光区的力量，尽可能少地破坏跟骨的应力线，有利于术后跟骨功能的恢复。

对于跟骨骨折是否需要植骨，目前仍有较多分歧[7]。我们认为，充分的植骨可以对关节面起支撑作用，确保复位后关节面的平整，可有效防止跟骨的跟骰关节面回缩，又可支撑跟骨后结节的回缩，同时可增加内固定的稳定性，最大限度的维持跟骨长度及高度，避免跟骨体再度塌陷，促进骨折早起愈合[8]。

参考文献

[1]牛玉林，陈永明，郭海军，等.Y型解剖板治疗累及距下关节的跟骨骨折[J].实用骨科杂志，2008，14（4）：248-249.

[2]Sanders R，Displaced intra articular fractures of the calcaneus[J].J Bone Joint Surg（Am），2000，82（2）：225-250.

[3]陆晴友，王秋根，张秋林，等.波及距下关节的跟骨骨折的治疗[J].中华创伤骨科杂志，2004，6（2）：141-144.

[4]邹剑，章暐，张长青，等.跟骨骨折切开复位内固定术后伤后并发症的临床分析[J].中华创伤骨科杂志，2006，7（8）：647-679.

[5]王天旭，李东生，李兴华.跟骨上部及后距下关节重建治疗跟骨骨折畸形[J].中国骨与关节损伤杂志，2007，22（2）：116.

[6]王晓露，刘寿坤，郭卫中.可塑形钛跟骨钢板治疗跟骨骨折14例[J].实用骨科杂志，2004，10（2）：158.

[7]胡光蕾，王旭东，王志杰.跟骨关节内骨折的并发症[J].青岛大学医学院学报，2008，44（4）：373-375.

[8]丁孝意，薛文，汪玉良.跟骨钛钢板内固定治疗移位的跟骨关节内骨折[J].临床骨科杂志，2005，8（2）：131.