加强医患沟通，培养肿瘤专业基地住培医师的人文修养

李慧芬

中山市人民医院肿瘤内科，广东中山 528403

2013 年12 月底，国家正式颁布《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》， 标志着我国住院医师的毕业后教育工作获得了崭新的开始，一大批医学毕业生需要接受规范化的理论及实践培训，从而完成从“准医师”到“合格的住院医师”的蜕变。 2014 年，原国家卫生计生委办公厅颁发的《住院医师规范化培训内容与标准（试行）》中[1]，对于住培学员的培训目标也提出了明确的要求。 在培训目标中，提出住院医师需要具备的六大核心能力，包括有职业素养、专业能力、患者服务能力、沟通合作能力、教学能力、自学能力等。在服务能力培养中， 人文主义医学课程要求医科学生具备医学专业知识，以及人文学科的能力，如沟通能力、职业道德、价值观和同理心[2-3]。 在临床培训当中，对学员的专业能力的要求逐渐形成完善的考核体系，但对于年轻医生的人文素养、医患沟通能力的考核仍缺乏明确的考核标准及方式，尚未引起带教老师的充分重视，部分考核仍流于形式，这对于构建和谐的医患关系是不利的。

1 医患关系中存在的问题及原因分析

造成医患矛盾的原因是多方面的， 据调查发现，有调查显示[4-5]，80%的医疗纠纷不是因为医疗技术，由服务不到位而引起的纠纷高达49.5%， 其中的原因包括有：医患双方教育背景、思维及处事方式、生活习惯等方面的差异。医患沟通能力是临床医师是一种综合素质及能力的评价，它不仅包括个人修养、学识经验、与患者的共情能力、悲悯及同情心等综合能力的体现，需要贯彻在医疗服务活动的始终，在实践中不断摸索提高[6]。对初入临床工作、 生活及临床经验尚不充足的年轻医生来讲，难以在患者当中建立信任感，所以具备良好的医患沟通能力、娴熟的沟通技巧对于弥补医患之间的信任感差距、更顺畅地保障医疗活动的进行具有重要作用。

①医患双方教育背景的差异造成双方对信息的获取、理解及接受程度的不同，医学专业毕业学生基本接受过高等教育，部分为研究生学历水平，他们经过多年的专业训练， 大多已经建立起系统的逻辑思维能力，可以独立查阅、学习文献，获取对自身有价值的知识，并理性看待疾病的发生、发展及转归[7]。由于受教育背景的差异，且患者对医学缺乏常识性的了解，所以无法深刻地去理解疾病本身可能造成什么后果，并和医师之间的沟通出现障碍，最终出现双方理解方面的偏差。

②医患双方的思维和处事方式的差异也会对双方交流造成一定的困难。不同个体习惯性的思维或处事方式、言语表达习惯等形成了不同的个体特质[8]，有些人倾向于隐晦的表达方式，还有些人则更加愿意接受直接的表述，尤其对于晚期肿瘤患者，初治患者往往难以接受患肿瘤的现实，过于直接的表达方式往往会引起患者强烈的反感和对治疗抵触情绪，从而影响到后续治疗中的沟通交流。

③临床医学虽然是一门专业性极强的学科[9]，但同时它也是一门有温度的学科， 对于肿瘤患者个体而言，他的需求是多维度的， 既包括有解除躯体方面的病痛，亦包括有心理方面的需求，如对疾病的恐惧、无助、甚至绝望，对治疗效果的不确定性以及对亲人的担忧、对筹集治疗费用带来的思想压力等诸多方面，患者希望被理解、被关怀，得到医师的安慰，并切实解决其身心方面的困扰。 这时，医师不仅需要根据患者实际情况制订切实有效的治疗方案，同时医师也需要通过与患者的交流过程中，了解患者的诉求，并对患者进行言语的安慰。这两方面要求医师同时具备扎实的专业基础知识，在临床实践中锻炼出敏锐的洞察力[10]，解决患者的困扰，后者往往对医师提出更高的要求，如不能具备共情力，在日常的诊疗活动中积累的细小摩擦不可避免地发展为矛盾冲突。

2 住培医师在临床实践中如何有效规避医患矛盾及人文教育学科设置的必要性

①顺畅且有效的沟通是和谐医患关系的前提和基础[11]。 对于初入社会走上医师岗位的住培学员而言，不仅需要面临着治病救人的压力，而且需要在诊治过程中和患者本人和家属保持沟通，取得其理解和配合。 对于文化背景不同的患者，尽可能需要使用和对方思维方式一致的表达方式去阐述问题和你的观点。 例如，对方的文化程度很低，沟通过程中需要尽可能使用通俗易懂的语言进行交流，不要使用专业化术语，避免双方的误会发生。 对于文化层次高的患者及家属，其往往具备较强的获得最新专业知识及信息的能力，对治疗往往存有较多的疑虑和担心，需要给予更加专业化的意见和耐心细致的解答。

②住培医师在临床工作中需要不断提高自己的观察能力， 不仅对患者病情变化随时有细致入微的观察，而且对于患者治疗过程中心理变化、情绪波动、治疗预期等有大致的判断， 对于患者负面情绪给予及时地排解，了解其因治疗中经济、社会家庭关系等造成的治疗选择及心理预期等变化并力所能及提供帮助[12]。 在临床工作中，不断提高个人诊疗水平及沟通处理实际问题的能力，做一名合格的住院医师。 医患双方的有效沟通是将患者作为中心进行治疗的基础。有效沟通可进一步提升患者治疗信心和依从性，让患者保持良好心态，患者最初发病时，和医生沟通、对病情知晓较为满意的患者，此后出现沮丧、焦虑等心理问题则会明显好于最初医患交流不满的患者。 目前，全球均对医患沟通加大了重视度，特别是美国、日本，常年进行大量培训，进而建立了更为完善且全面的培训系统。 近年，美国临床肿瘤学会对医患沟通方面做出了一定规范，也为各医护人员提高自身医患沟通能力提出了具体措施和指导。此指南从培训医生沟通技巧、满足各人群服务需求、讨论医疗费用、出现沟通障碍时进行有效沟通、用有效的沟通方式让患者家属也参与此次护理和治疗、 讨论和分析临终关怀、选择临床试验、分析疾病预后目标、分析核心沟通方式等。明确指出了可进一步促进患者家属参与此次治疗和护理、进一步优化护患关系，进而切实指导临床各项治疗和医生权益。 目前，我国也逐步加大了对医患沟通方面的重视度， 更为关注各医师自身具备的沟通技能，同时根据西方国家与我国存在的很多实际问题和文化差异，需根据姿势很实际状况，培训各住培医师的沟通能力、核心素养。

医患矛盾是近年来恶化医疗环境的原因之一，不断激化的医患矛盾对于医患双方均会产生负面影响。医患关系影响社会和谐、医疗卫生事业健康发展，而医患沟通是关键因素[13]。 恶劣的医疗环境不仅使得医护双方相互戒备，影响医疗服务质量，并最终导致医学技术驻足不前，影响到医学的发展，而且对于年轻医师，长期压抑的工作环境氛围也会对其身心健康带来不利的影响。因此，有必要转换医学教育教学的传统观念和方式，强化医患沟通技巧和能力的培养和历练。住培医师的人文修养对临床工作十分重要，由于其缺乏切实有效的评估手段，且较难量化考核，故其重要性长期未能引起足够的重视。 目前设置的医学人文素质教育存在教学课程有限、教学方式陈旧、教学效果不佳等薄弱之处，如何科学设置科学的医学人文素质教育课程并提高教学效果是住培教学工作中一项重要的课题。

3 如何科学设置医学人文素质课程并评估教学效果

对于初入临床的住培医师，首先需要对医学法律法规有全面的了解，任何诊疗活动都需要在法律法规的框架下执行，对于医学相关法律法规的教育需要贯穿住培教学的全过程，如：《中华人民共和国执业医师法》《医疗机构从业人员行为规范》《医疗事故处理条例》《中华人民共和国侵权责任法》等。 只有对医疗相关法律法规有了深入了解，时刻以法律为准则约束自身行为，保障诊疗活动顺利有序地进行是医疗服务开展的前提。

医患沟通贯穿患者治疗的全程，但初次就诊时与患者能顺畅地沟通并取得患者的信任十分重要。初次接诊过程中取得患者的信任并积极地配合，对于医师全面掌握患者的病史、 详细的体格检查都具有重要的意义。SUGUE 量表[14]由美国西北医科大学编制和测试的量表。它从沟通前准备、信息收集、信息给予、理解患者和问诊结束五个环节对医师的沟通技能进行评价。该量表基本覆盖了初次接诊患者需要采集的医学相关及社会学背景等方面的信息，值得住培教学中借鉴。另外，结合我国国情，对于诊断基本明确的患者，需要向患者本人及家属解释进一步检查的项目、费用、可选及备选、可替代治疗方案，大致预后的判断等。肿瘤科患者的生存期、疗效预期判断是患者本人及家属十分关注的问题，对于分期晚、疗效差的恶性肿瘤，需要在治疗前给予必要的解释。良好的沟通技能也是避免医患矛盾中关键的一环。沟通技能需要在临床实践中细致地观察和揣摩，包括对患者的情绪变化、对治疗的疑虑、对诊疗服务不满等多个方面，这需要带教老师的言传身教、模范带头作用，给患者满意服务贯穿在诊疗活动的每个细节中，真正调动住培学员的全心全意为患者服务的意识，在临床实践中逐渐提高医患沟通能力。

对于有潜在医疗纠纷的或有投诉的典型案例，教学科室可以将其整理并记录，全科讨论其纠纷的成因并对不足之处提出整改意见，下一步处理方案等形成一致性决策方案[15]。 定期对案例进行讨论分析，沟通中容易出现矛盾纠纷的典型案例收集整理后作为教学案例，融汇在每周的住培教学活动中进行讨论分析， 互动式教学，必要时可由几名住院医师及教师做情景模拟教学，在实践中不断培养并强化其医患沟通的能力，最终成为一名德才兼备全方位的技能型人才。

医患沟通能力的形成性评价来自于两个方面，包括带教老师和患者。可以通过对患者的问诊进行考核评分及出院患者的随访满意度调查两个维度进行考评。本科患者随访包括问卷及电话随访两部分，让住培医师参与到患者随访工作中， 切实感受到患者的内心活动及评价， 总而不断督促其工作中改进提高服务质量及水平。另外，对即将出科的学员，考核内容不仅需要设置理论及技能操作，也将医患沟通能力进行量化考评，不断推进住培医师医患沟通能力培养。

住培教学工作的研究是一项艰巨具有深远意义的系统性任务，它不仅肩负着为国家输送合格医疗卫生人才的重任，同时也对整个医疗环境、国家的长治久安具有间接的影响力。住培教学研究及工作者们通过培训不断提升住院医师临床技能的同时， 需要强化其人文意识，不断促进其全面进步，使得医学真正成为一门有温度的科学，深深扎根于群众当中，造福广大患者。