以专业为导向—以病例为中心的个案教学模式：一种针对临床规培学生影像教学模式的探讨

王星烨牛 晨刘 哲杨 健荐志洁

（1.西安交通大学第一附属医院结构性心脏病科 陕西·西安 710061；2.西安交通大学第一附属医院医学影像科 陕西·西安 710061）

随着现代医疗的发展，影像医学在疾病诊断和治疗中作用日益重要，它几乎贯穿于每个医学领域。因此，医学生必须掌握相应专业的放射学基础，了解在诊疗过程中影像学的价值，并学习如何有效地利用影像学方法，使病人在诊疗过程中受益。之前的几项研究表明，医学生对影像学检查方法的选择和合理使用上仍有提高的空间[1][2]，这一知识对于提高患者疾病诊断水平和降低医疗成本至关重要[3][4]。

在大多数医疗机构中，临床规培学员通过在临床前期间的一系列教学讲座和短暂的影像科培训来了解影像学[5][6]。但是，这种教育形式通常侧重于放射学解剖学和基本图像解释，没有专门针对影像学检查方法选择的系统性训练，也没有考虑到不同临床专业的差异，缺乏实用性和针对性。另外，临床规培学生在影像科轮转时间较短，我院基本为1-3个月，在如此短暂的时间内，如何对这些来自不同非影像专业的学生进行高效的培训也值得我们探讨。因此，我影像科针对临床规培学生的影像规培课程，实行根据学生的专业方向提供有针对性的沉浸式体验，从而可以提高课程参与度，并最大限度地促进他们未来的职业发展。

为了解决上述问题，我们在我院影像科针对临床规培学员为期一个月的影像诊断学规培中开设了一个新颖的小型课程，在该课程中，将根据他们的专业方向为其分配病例，以便于为他们的专业制定最相关的集中影像教学方式。我们为学生提供了真实患者的案例，使学生可以在几周内纵向跟踪患者或进行回顾性分析。在这段时间内，学生将研究患者的病历信息和临床发现，并将其与影像学发现相结合。我们进行了这项研究，以评估我们这项对不同专业规培学院量身定制的以专业为导向—以病例为中心的个案教学模式，在规培学生中的接受性，和在影像学检查路径和专业相关影像知识培训中的有效性。

1 材料与方法

1.1 研究对象

从2019年6月至2019年12月，连续6个月进行了为临床规培学生开设为期一个月的放射诊断病例小型专修课。我们的课程计划在整个月内，在不改变影像科的实践部分的情况下，增加进行十次九十分钟的课程，课程由小组会议和讲座组成。6个月内，共有109名医学生进入我科规培轮转（每个月分别有19名，20名，18名，22名，21名，9名学生）。

1.2 研究方法

在规培开始时，根据学生所在专业，给予学生科室已准备好的教学专用电子病历记录以及影像学资料存档和PACS系统的使用权限。对学生进行了一项匿名的调查表，该调查由五点李克特量表调查问卷[7]（1=强烈不同意；2=不同意；3=中立；4=同意；5=高度同意）组成，以评估以下内容：（1）了解影像学检查选择的适当性；（2）了解影像学诊断基础及未来与影像科医生沟通技巧。然后根据相似的主要兴趣将学生分成几组。例如，将中枢神经和头颈耳鼻喉科的学生安排在同一小组中。

每组共有四个课程导师，包括两名住院医师，一名主治医师和一名高级职称医师构成。病例由科室各个亚专业组负责人筛选获得，重点是住院患者，且具有与特定专业组相关的诊断和影像学发现的患者。这些案例由课程导师进行了深入研究，以最大限度地提高其教育价值和适当性。然后将案例分配到各个专业组。指导学生研究分配的患者的相关病史，体格检查和实验室检查结果，影像学检查结果，并根据需要咨询患者临床医生。每个案例都辅以一组15-30不等的个开放式问题，以帮助指导学生（表1中的示例问题）。

表1：心胸组（冠心病）案例问题实例

然后在规培的第四周举行一个座谈会，要求学生以小组为单位向其他规培生介绍他们的病例。导师负责指导学生以影像学方法选择的恰当性和影像学阳性发现为重点来进行讨论。规培结束后，向每位学生分发了一项匿名且自愿的规培反馈调查表，其中包括与入科时一样的五点李克特量表调查问卷，以评估规培课程的效果。

1.3 统计学方法

所有的统计学分析用统计分析软件 GraphPad Prism version 5.0（GraphPad Software,San Diego California USA）进行。Mann Whitney U检验用于确定规培学生在课程前和课程后调查问卷之间差异的显著性。课程前和课程后调查问卷评分未进行配对。P<0.05认为有统计学差异。

2 结果

6个月内，共有109名规培生进入我科规培轮转，课程前及课程后参与调查的比例分别为 109/109（100%）和106/109（97.2%）。具体科室来源如图1 A所示，根据学科专业方向分为影像医学与核医学组，肿瘤学组，神经与头颈组，心胸组，妇儿组，消化系统组，普通外科组和其他内科组8个课程专业分组，专业分组情况见图1 B所示。

图1：参与课程的规培医生的科室来自22个科室（图1A）；根据专业方法分为8个专业组（图1B）

2.1 影像检查方法选择的适当性

在课程前和课程后的调查之间，规培学生对影像检查方法选择适当性的了解均有显著提高（图2），特别是在胸部增强的适应症（2.6±0.6与3.9±0.7，P<0.001），肺动脉CT血管造影的诊断价值（2.7±0.9 与 4.1±0.7，P<0.001），以及关节及韧带损伤的影像学方法适应症方面（2.0±0.9与3.8±0.6，P<0.001）。

图2：课程前后规培学生对影像学检查选择的适当性了解的变化。*P<0.05

2.2 影像学诊断基础及未来与影像科医生的沟通方式

课程前和课程后的调查相比，学生对影像学诊断基础知识的了解程度显著提高，未来与影像科医生保持良好沟通的信心大大增加（图3）。例如，他们更了解本专业的影像学基础知识（3.2±0.9 与 4.2±0.6，P<0.001），他们更了解如何在开具申请单时，如何能提供更有利于影像科医生准确诊断的临床信息（2.4±0.8 与 3.3±0.9，P<0.001），并对合理运用影像学检查方法（3.1±1.0与4.2±0.7，P<0.001）和未来与放射科医生保持良好沟通充满信心（2.6±0.7与4.1±0.6，P<0.001）。

图3：课程前后规培学生对影像学诊断基础及未来与影像科医生沟通技巧了解程度的变化。*P<0.05

3 讨论

在这项研究中，我们使用基于调查问卷的分析方法来评估以专业为导向—以病例为中心的个案教学模式在提高影像科规培学生对影像学方法选择和相关影像诊断基础的作用。我们发现，通过这种短期的培训，学生在自己的专业方向上，获得了较多的关于影像学检查选择适应症及影像诊断基础方面的知识，课程前后，这两方面的认识和掌握均得到了提高。所以认为这种以专业为导向—以病例为中心的个案教学模式对影像科规培生培训是有益的。

我们观察到，通过指导学生回顾分析患者的病历，纵向梳理其影像检查结果，学生可以根据鉴别诊断来学习哪种影像检查最为适合。学生在学习过程中，自主性高，重新审视病案，并深入询问为何要求进行该种影像学检查，尤其是如果它与常用方法不同时。例如，学生经常询问急性肾损伤患者的碘对比剂增强的替代方案等。

针对规培学生的特殊性[8]，针对不同专业方向的个性化培训，可以更有针对性的提高学习的专业性。不同于在校学生的临床实习，规培学生已经从事了长短不一的相关临床工作，具有一定的临床经验和知识储备，对本专业常用的影像学检查方法有所了解，也有自己工作中存在的疑惑，更适合于专业性，有目的性的规培教学模式。国内很多医院的临床规培也已采用类似我们以问题为导向的规培模式，比如引入基于病例的学习模式（case based learning，CBL）[9-11]，均取得了良好的教学效果。我们针对影像科临床规培学生的学习目前，设立以专业方向为导向，围绕病例的开放式课程，力争在时间有限的情况下，获得更好的教学效果。

使用特殊案例也似乎是提高学生学习兴趣的有效方法。通过对特殊案例的复盘，我们观察到学生在课程学习过程中，通常都更乐于积极参与，不仅关注现有的诊疗流程，还会通过查阅时新文献，查找类似病案的不同处理所带来的不同疗效，横向分析病案的最优影像学检查流程，并与带教教师探讨，教学相长。

此外，这门规培课程，使我们可以教规培生在未来的临床实践中提高与影像科医生的沟通能力。例如，在规培前，许多同学都不太了解开具影像申请单中，应该提供哪些临床资料或实验室检查结果，来辅助影像科医生做出准确影像诊断。举个简单的例子，在肺结节患者行CT检查时，的确需要临床医生就患者是否具有较高的危险因素，如肿瘤病史、吸烟等，才能帮助影像科医生在诊断时，尽可能的结合患者的危险分层进行诊断。通过培训，学生对未来与影像科医生之间的沟通和协作的信心大大提高。

本研究所尝试的影像规培教学模式，是对CBL、以问题为导向的教学方法（Problem-Based Learning method，PBL）[12]以及比较影像学[13]的综合运用，同时体现规培中的人文再教育，提高规培学生的参与度，成功增进了他们对放射科医生及影像学方法临床价值的理解。我们的研究证实通过根据学生的专业兴趣定制案例，进一步扩展了以往基于问题的教学方法。然而，本研究也有一些局限性。首先，约有15%的影像学专业的规培学员，由于是进行本专业的培训，可能会带来本身兴趣导致对课程的正面评价。其次，极少部分患者的某些影像学检查可能在外院完成，我们病历系统中缺失这部分内容，从而不能完全准确反映患者诊疗过程中完整的影像学诊断流程，将来可以通过组建教学病例数据库的形式，筛选临床资料及影像学检查完备的病例来避免这种情况。这样经典病例可以在将来的规培课程中重复利用，也利于减少导师的准备时间。另外，下一步还将增加学生对课程和指导老师的反馈意见，继续改进此类课程。

4 结论

按照规培学生影像学规培教学的需求，根据专业方向为学生分配相应的真实病例，是一种有效且激发学生的学习兴趣，易于使学生在短期内理解影像检查方法选择的适当性，掌握本专业相关的影像学检查基础，提高未来临床工作中与影像科医生良好配合能力的教学方法。这种主动的学习模式更符合未来影像科规范化培训的发展趋势，值得应用推广。