小V 型切口Treitz 肌保存术联合PPH治疗混合痔的效果

赵世明 陈 银 何建林

安徽省宣城市人民医院肛肠科，安徽宣城 242000

痔是一种发病率较高的肛肠疾病，临床常表现为便血、疼痛、瘙痒、坠胀、脱出和肛周不洁等，按照其发病部位可分为内痔、外痔和混合痔三种[1]。内痔通常无痛，但易引起血便；外痔疼痛肿胀感较强，且颜色较深；混合痔为内痔、外痔通过齿线沟通融合的隆起性组织，兼具内痔、外痔的临床特征，治疗较为困难，临床常因药物治疗效果不尽如人意而选择手术治疗[2-3]。常见的混合痔手术方法有传统外剥内扎术[4]、改良痔环切术[5]、直肠上动脉栓塞术[6]、自动弹力线痔疮套扎术[7]、吻合器痔上黏膜环切术（procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH）[8]等，其中PPH 因具有临床疗效好、术后恢复快等优点，已成为混合痔主要的手术方式之一，但术后并发症较高、二次手术率较高。小V型切口Treitz 肌保存术是一种以保护Treitz 肌、保存肛垫、保护肛管移行区上皮为指导的新术式[9]。本研究将小V 型切口Treitz 肌保存术联合PPH 用于混合痔治疗中，探讨其应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017 年6 月至2021 年1 月安徽省宣城市人民医院就诊的混合痔患者80 例，按照随机数字表法将其分为研究组（40 例）和对照组（40 例）。纳入标准：①符合2012 年出版的《中医肛肠科常见病诊疗指南》[10]中混合痔的诊断标准；②年龄20～60 岁。排除标准：①通过门诊保守治疗已有好转；②有内痔注射史或肛门手术史；③合并重要脏器严重疾病或心血管系统疾病等手术禁忌证；④合并肛周脓肿、肛萎、肛裂、炎症性肠病、直肠脱垂等其他肛肠疾病；⑤精神疾病；⑥合并严重血液系统疾病或凝血功能障碍疾病；⑦月经期、妊娠期或哺乳期妇女。研究组中男23 例，女17 例；年龄24～57 岁，平均（47.60±8.12）岁；病程1～14 年，平均（8.63±3.39）年。对照组中男24 例，女16 例；年龄22～59 岁，平均（46.09±9.88）岁；病程1～15 年，平均（8.34±2.78）年。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，符合《赫尔辛基宣言》[11]伦理学相关要求，患者知情同意，术后按要求随访并签署知情同意书。

1.2 研究方法

对照组采用PPH 治疗。患者术前均常规禁食禁饮，术前口服甘露醇注射液250 ml 和生理盐水500 ml进行肠道准备，患者均采用腰硬联合麻醉。使用扩肛器进行扩肛，在齿线上方2～4 cm 处利用肛镜缝制一个荷包，确保痔组织在荷包当中。打开吻合器旋钮至最大位置，打结荷包线，牵拉缝线，收紧吻合器，开启保险装置进行一次击发切闭，关闭吻合器，保持30 s，旋松吻合器并取出。通过肛镜检查吻合口，观察吻合口渗血情况，一旦出现渗血，及时采用3-0 可吸收线行“8”字缝扎止血，并撤除扩肛器。

研究组在PPH 基础上加用小V 型切口Treitz 肌保存术治疗，在PPH 撤除扩肛器后，利用手术钳将残留外痔夹起，沿外痔皮肤隆起处做小V 型切口，保证内端宽度稍小于外痔基底部位，缓慢将外痔和增生组织一并剥除，操作过程中要尽量避免损伤深面Treitz肌和两侧的黏膜，患者若出现搏动性出血，及时采用3-0 可吸收线行“8”字缝扎止血。

1.3 观察指标

分析比较两组患者临床有效率、肛门坠胀、肛门疼痛、排尿状况，并统计患者住院期间发症发生率及安全性。①临床疗效评定标准参照《痔临床诊治指南（2006 版）》[12]，分为痊愈（临床症状和体征均消失）、好转（肛门坠胀、局部出血、异物脱出等症状均有明显改善，体征基本消失）、无效（肛门坠胀、局部出血、异物脱出等症状改善情况不明显或无改善）3 个等级。②两组患者术后6、24 h 的肛门坠胀、肛门疼痛、排尿状况评价标准参考《中药新药临床研究指导原则》[13]，并结合临床拟定观察指标和评分标准，每项评分均有0、2、4、6 分共4 个等级，0 分表示肛门无坠胀、肛门无疼痛、小便通畅；2 分表示肛门偶有坠感或较轻坠感、肛门有轻微疼痛，排便略有不畅，无需辅助治疗；4 分表示肛门坠感频发、肛门疼痛明显，服用止痛药可缓解，排便不畅，需要辅助治疗；6 分表示坠感频发、肛门疼痛较重，需服用疼痛药或肌肉注射吗啡类药物，无尿液排出，需导尿治疗。③并发症包括：术后大出血、术后尿潴留、创面重度疼痛、术后中度或重度肛门直肠狭窄等。④安全性评价包括：恶心呕吐、眩晕呼吸不畅、肝肾功能异常等不良反应的发生情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0 软件对所得数据进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（）表示，比较采用t检验；计数资料采用例数或百分率表示，比较采用χ2检验。等级资料采用秩和检验。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较

研究组临床疗效优于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表1。

表1 两组临床疗效比较[例（%）]

2.2 两组术后坠胀程度、疼痛程度及排尿情况比较

术后24 h，两组肛门坠胀程度、疼痛程度及排尿情况评分均明显低于术后6 h，差异有统计学意义（P ＜0.05）。术后6、24 h，研究组肛门坠胀程度、疼痛程度及排尿情况评分均明显低于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表2。

表2 两组术后坠胀程度、疼痛程度及排尿情况比较（分，）

表2 两组术后坠胀程度、疼痛程度及排尿情况比较（分，）

注 与本组术后6 h 比较，aP ＜0.05

2.3 两组并发症发生率比较

研究组并发症发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表3。

表3 两组并发症发生率比较[例（%）]

2.4 两组安全性评价

两组均未发生恶心呕吐、眩晕呼吸不畅、肝肾功能异常等不良反应，安全性较好。

3 讨论

痔是一种肛周常见疾病，其病因尚无定论，其发展机制多以学说方式存在，主要有静脉曲张学说、遗传易感学说、肛垫下移学说等。随着病理解剖学的发展，肛垫下移学说逐渐得到肛肠学专家的认可，即痔病主要是由于肛垫病理性改变和下移所引起的[14]。

PPH 是1998 年由Longo A 基于肛垫下移学说提出的一种新的痔病治疗方法，是利用吻合器以环形切除直肠末端黏膜和黏膜下组织，使动静脉血管末端断流，使痔体因血液供应不足而萎缩，从而使下移的肛垫复位，最大限度恢复肛垫功能[15]。PPH 因对具有肛垫组织损伤较小，手术操作简单，术后恢复较快等优点，被广泛应用于临床[16]。PPH 治疗环状混合痔，能够降低术后控便失调及肛门狭窄等并发症发病率，临床疗效较好，但临床实践显示，PPH 术后的肛门坠胀、肛门疼痛及排尿障碍等问题也逐渐凸显，因此PPH 仍然不是最理想的痔病治疗方案。

肛垫位于内括约肌浅面，由呈网格海绵状结构纤维肌性组织（又称Treitz 肌）缠绕痔静脉丛，黏附黏膜上皮而形成的肛管血管衬垫，有丰富的动静脉吻合[17-18]。肛垫黏膜上皮具有精细的感觉功能和较强的免疫功能，能够精细控制排便和有效防止细菌入侵、黏附及增殖。另外，肛垫与动静脉血管之间的直接吻合还可以极大辅助肛门控便能力[19]。Treitz 肌缠绕痔静脉丛形成了一个支持性框架，可以将肛垫固定在内括约肌上，当Treitz 肌损伤或断裂时，其正常解剖和功能受到影响无法为肛垫提供支撑，引起肛垫下移，从而导致痔病的形成[20-25]。基于此，本研究将小V 型切口Treitz 肌保存术联合PPH 应用于混合痔治疗中，并研究了该术式相较于单纯PPH 的优势及其安全性，以为临床选择提供参考。

小V 型切口Treitz 肌保存术是一种合理保存Treitz 肌、保护肛垫组织的新术式，该术式更好保持患者肛管移行区上皮及肛管皮肤，尽可能降低术后排尿、排便障碍；手术创口较小，只剥离结扎了病变痔组织，降低术后疼痛。另外，该术式还可保存大部分Treitz肌，促进肛垫复位，降低复发率。杜川林等[26]从组织层面、微血管密度、神经纤维计数等方面证实，小V 型切口Treitz 肌保存术能够更好保存相对正常的Treitz肌，帮助肛垫恢复正常形态，且具有术后出血少、疼痛轻、复发率低等优势。赵海鹏[27]研究发现，小V 型切口Treitz 肌保存术联合PPH 治疗重度混合痔患者，能够明显降低术中出血量、创面愈合时间及住院时间，且安全性较高。本研究结果也显示，采用小V 型切口Treitz 肌保存术联合PPH 治疗的混合痔患者，术后肛门坠胀程度、疼痛程度及排尿情况均明显优于PPH患者，术后并发症发生率更低，临床疗效显著。

综上所述，小V 型切口Treitz 肌保存术联合PPH治疗混合痔临床效果较好、能够有效降低术后肛门坠胀和疼痛情况，是一种较为安全有效的治疗方式，但本研究样本较少，有待扩大样本，进一步探讨其应用效果。