左新河治疗甲状腺结节常用角药拾萃

汪晓露 左新河 赵 勇 谢 敏 付 畅

1.湖北中医药大学中医临床学院，湖北武汉 430061；2.湖北中医药大学第一临床学院，湖北武汉 430061；3.湖北省中医院甲状腺疾病诊疗中心，湖北武汉 430074

甲状腺结节在中国患病率为20.43%，由于现代技术的发展，甲状腺结节的检出率逐渐增高[1-2]。甲状腺结节病变广见于桥本甲状腺炎、亚急性甲状腺炎、急性化脓性甲状腺炎、毒性弥漫性甲状腺肿、结节性甲状腺肿、甲状腺腺瘤、甲状腺癌等甲状腺疾病。西医治疗主要采取定期复查、甲状腺激素抑制治疗、131I 治疗、手术切除和消融疗法等，但具有安全性、有效性和副作用不确定，及有永久性甲状腺功能减退的可能[3-4]。对于甲状腺结节患者的诊治，首当辨病，要甄别甲状腺结节的性质，可通过病史、体格检查、实验室检查等进行鉴别。辨清疾病缓急与预后，良性甲状腺结节患者通常被要求定期复查或寻求中医药保守治疗，中医统称为“瘿病”，治疗以辨证论治为主[5]。《道德经》中言“三生万物”，将3 味中药合理配伍，依据中医理论，以求通过相互作用达到增效减毒的疗效，具有相对稳定性的药组称为“角药”[6-7]。

左新河教授，系湖北省中医院甲状腺疾病诊疗中心学科主任，国家中医药管理局湖北省陈氏瘿病学术流派传承工作室负责人、代表性传承人，多年来潜心于甲状腺疾病的临床、教学、科研。左教授在临床治疗甲状腺结节时巧用角药，疗效颇显，以其经验展开如下论述。

1 病因病机认识

情志内伤是瘿病的重要原因，现代研究发现甲状腺结节的发生与负性情绪有相关性[8]。情志失畅可影响肝失疏泄而引起气郁，气血津液运行不正常后，痰浊、瘀血从内而生，搏结颈前致瘿。或因肝郁致脾失健运；或因忧思过度伤脾；或因饮食不当致中焦运化失常，致水湿运化不利，酿湿成痰，痰湿内蕴，聚结颈前而成瘿；或因忧思过度伤及脾胃，久而气虚；或因长期悲伤抑郁，肝气郁结，肝旺克脾，脾虚气血生化不足，气消耗日久促成气虚，气虚导致气血津液无力运化，则生痰生瘀，凝结颈前成瘿。左教授认为瘿病多起于情志不遂，以气滞、痰凝、瘀滞、湿壅为标，病变以肝脾为主。当随证治之。

2 常用角药

2.1 柴胡-郁金-香附角药疏肝理气

柴胡轻清升散，疏肝解郁，《本草思辨录》载其“香气彻霄，轻清疏达”，入肝经气分。郁金性味辛苦，行气解郁，入肝经血分，《本草经疏》载：“郁金本入血分之气药……此药能降气。”香附行气解郁，味辛能散，香而能窜，通调三焦气机。现代研究表明香附具有抗抑郁作用，尤善调畅情志[9]。左教授将三药相合，辛以散之，一升一降，升降相因，共奏疏肝理气解郁之功，凡七情抑郁不伸，肝气郁结不舒而成瘿者均可用之。此角药多用于结节性甲状腺肿等结节质偏于软、或伴有弥漫性肿大者。阴虚及气虚无滞者忌服。

2.2 青皮-枳实-木香角药破气解郁

青皮疏肝破气，青皮消坚辟，行气力猛，苦泄下行，偏于入肝胆。枳实破气消积，化痰散痞，性酷而速，破气导滞以行气。二药均为幼果，穿透行气力尤竣[10]。木香，香利三焦而破气滞，能升降诸气，《本草害利》言其：“辛苦温三焦气分之药，泄肺气，疏肝气，和脾气，开诸郁。”左教授将三药相合，同类相须，调理诸气，功力尤显，凡气滞偏甚者均可用之。此角药多用于结节性甲状腺肿、甲状腺腺瘤等。破气之药，中病即止，多服损人真气，虚者慎之，可配伍补益药同用。

2.3 夏枯草-猫爪草-浙贝母角药清痰散结

夏枯草清肝散结，《本草正义》 载其：“苦能泄降，辛能疏化，温能流通，善于宣泄肝胆木火之郁窒，而顺利气血之运行。凡凝痰结气……皆其专职。”长于清肝火、散郁结。现代研究表明夏枯草有抗甲状腺结节作用，能有效改善临床症状[11-12]。猫爪草能化痰散结，专治痰结火郁诸症。浙贝母苦泄，性寒长于清热化痰，开泄力强，散结消肿[13]。左教授将三药相合，同类相须，效效相加，清火化痰散结力尤专，凡肝气郁结、久而化火而致痰火郁结、致瘿者均可用之。此角药多用于急性化脓性甲状腺炎、亚急性甲状腺炎、毒性弥漫性甲状腺肿伴有结节、毒性结节性甲状腺肿者。脾胃虚弱者慎服。

2.4 法半夏-山慈菇-白芥子角药化痰散结

半夏辛温有毒，左教授临床选用法半夏，其可荡涤痰浊，有治痰之长。《本草纲目》载：“半夏能主痰饮及腹胀者，为其体滑而味辛性温也，涎滑能润，辛温能散亦能润。”山慈菇清热解毒，化痰散结，其力颇峻，功专消结，为消痰之要药。白芥子辛温，祛痰通络、利气散结，擅除皮里膜外之痰，且独化痰涎，又不耗气损阴[14]。左教授认为三药合用，相须为用，药少精专，专于化痰散结，凡痰结凝滞致瘿者均可用之。此角药广泛用于结节性甲状腺肿、甲状腺囊肿、甲状腺瘤、甲状腺癌等。此角药偏于辛温走散，易耗气伤阴，阴虚火旺者忌用。

2.5 水蛭-虻虫-土鳖虫角药破血逐瘀

水蛭咸苦，破血通经，逐瘀消癥，能除蓄血，攻一切恶血聚积，具有只破瘀而不破新血、破血而不伤气的特点。虻虫苦寒，破血逐瘀，散积消癥，专破浮结之血，刘守真言其：“食血而治血，因其性而为用也。”土鳖虫咸寒，动瘀，祛闭，功效峻烈。水蛭性偏缓，治病在下，药力缓而持久；虻虫、土鳖虫，性善动，通行血脉，治病在上。左教授认为三药相合，相须为用，动静结合，药力迅猛而又持久，药力浑厚，破血逐瘀而散结块，凡血凝瘀滞致瘿者均可用之。此角药多用于甲状腺癌、甲状腺腺瘤、急性化脓性甲状腺炎、亚急性甲状腺炎合并结节或结节质硬者。孕妇、素体亏虚及无瘀滞者禁用。该角药偏于咸寒，中病即止，可配伍辛温养血之品。

2.6 三棱-莪术-王不留行角药破血行气

三棱苦辛平，善破血行气，同走血分与气分。莪术辛苦温，行气止痛、温通行滞。三棱与莪术辛散苦泄，气血双施，均能破血逐瘀、行气消积，莪术破气中之血，破气之力强；三棱破血中之气，破血之力强[15]。王不留行活血通经，行而不住，《本草求真》言：“王不留行，性走而不守。”行血之力尤显。左教授将三药相合，相须为用，气血同行，用于气滞血瘀日久所致结节质偏硬者，或伴有局部疼痛，功效尤显。此角药多用于甲状腺癌，急性化脓性甲状腺炎、亚急性甲状腺炎合并结节等。孕妇及月经过多者忌用，虚证慎用。

2.7 茯苓-茯苓皮-土茯苓角药健脾利湿

茯苓淡渗利湿，味甘健脾以治湿，利中有补，补中有利，利水又不伤正气。茯苓皮味甘淡，性平，长于渗湿利水。茯苓与茯苓皮对水湿停滞所致诸症疗效佳。土茯苓，除湿解毒，通利关节，多用于肿瘤、心血管及免疫系统等相关疾病的治疗中[16]，左教授在治疗水湿类病证时多用此药，取其甘淡调中、健脾胃、旺中焦、利水湿、畅营卫之功。三者均为甘淡之品，亦有开腠理之效[17]。左教授将三药相合，相须配伍，外发腠理，下出膀胱，内健脾胃，使水湿多渠道分消，化湿利水之效尤显，利水又不碍正，脾虚湿盛诸症者可用之。此角药多用于桥本甲状腺炎合并结节、甲状腺囊肿等。

2.8 白术-苍术-法半夏角药健脾化痰

脾为生痰之源，若脾胃虚弱，不能运化水湿，则聚生痰成瘿。白术甘温补脾，苦温、燥湿，健脾益气。然性壅滞，宜配伍疏利之品。苍术燥湿健脾，朱震亨言：“苍术为足阳明经药，气味辛烈，强胃健脾，发谷之气，能径入诸药，疏泄阳明之湿。”左教授认为皆有健脾、燥湿之功，但白术重在补脾；苍术味辛主散，重在运脾，脾气健运，则湿化湿利，痰无从生，散多于补。法半夏，清痰，开胃健脾，《御药院方》载：“法制半夏，清痰化饮，壮脾顺气。”三药相合，补运相兼，培脾以化痰，凡脾虚致痰凝蕴结者均可用之。此角药多用于桥本甲状腺炎合并结节等。热痰、燥痰、津伤、阴虚者不宜用。

2.9 昆布-海藻-生牡蛎角药软坚散结

昆布-海藻-牡蛎同为咸寒之品，咸能软坚，寒能清热，均有软坚散结、清热化痰之功。牡蛎长于化痰软坚，宜生用。左教授认为三药相须为用，软坚散结力尤强，“坚者消之”“结者散之”，辨病既成结节，软坚散结当立于治疗的全过程，以治其标。与西药治疗比较，软坚散结法治疗甲状腺结节疗效佳、不良反应少[18]。现代研究发现昆布-海藻通过有效成分槲皮素、花生四烯酸、褐藻提取物鹅掌莱酚等治疗甲状腺结节[19]。牡蛎可有效改善甲状腺肿大鼠甲状腺组织的增殖[20]。三药均为富碘中药，凡肝胆火盛、灼痰凝结者皆为所宜[21]。此角药多用于甲状腺功能正常、缺碘引起的结节性甲状腺肿、甲状腺腺瘤等。脾胃虚寒湿盛者忌服。

2.10 黄芪-沙参-树舌角药益气养阴

黄芪甘温，为补益元气之圣药。沙参养阴清热，润燥生津，然其性轻缓，用量宜大。二者相配既补气又养阴，得以气阴双顾。黄芪补气升阳，配伍甘凉之沙参，无助火之弊。树舌为平盖灵芝的子实体，具有清热、化痰、消积之功效，还具有较强的抗肿瘤活性、抗病毒、免疫调节等作用[22]。左教授将三药合用，异类相使，相辅相成，协同增效，气阴双补，凡责之于正气虚耗，以气阴两虚者皆为所宜。此角药多用于桥本甲状腺炎合并结节者，甲状腺癌术后或术后复发者。

2.11 露蜂房-半枝莲-蛇莓角药解毒散结

露蜂房苦咸平有毒，祛涤痰垢，亦能以毒攻毒，《新修本草》载其：“恶脉诸毒皆瘥。”露蜂房为昆虫的巢，形态中空多腔，依据取象比类的原则，现代医家认为该品对腺癌疗效佳[23]。半枝莲清热解毒、消肿散结，现代研究发现半枝莲的主要黄酮类成分对抗癌有多成分、多靶点、多通路的作用[24]。蛇莓，清热解毒，散瘀散结，现代研究发现蛇莓被广泛用于多种恶性肿瘤[25]。左教授认为三药合用，相须为用，共同发挥解毒散结的作用，此角药多用于甲状腺癌、急性化脓性甲状腺炎、亚急性甲状腺炎合并结节或结节质硬肿痛者。肝肾功能不良者忌用。

3 验案举隅

患者，女，61 岁，2020 年6 月10 日初诊。主诉：发现甲状腺结节2 年余。患者于2 年前体检发现甲状腺结节，于武汉市中南医院行穿刺提示良性病变，未诉不适，未行治疗，定期复查。1 周前自觉颈粗，遂来湖北省中医院就诊。现诉无颈前疼痛、短气、呼吸困难、声音嘶哑、吞咽梗阻、咽喉异物感等特殊不适，纳食可，寐可，二便调。平素情绪不佳、易烦躁，偶胸闷不舒，伴有月经不调。体格检查：舌质淡红，苔薄，脉弦滑。甲状腺肿Ⅰ度，左侧叶可及一包块，活动可，边界清，与周围组织无粘连。查甲状腺功能五项均正常。查甲状腺彩超提示：双侧囊实性结节（TI-RADS：3 类），左侧2.8 cm×2.5 cm，右侧0.86 cm×0.63 cm。西医诊断：结节性甲状腺肿；中医诊断：肉瘿（气滞痰凝证）。治法：理气散结，化痰消瘿。中药方：郁金15 g、柴胡12 g、香附10 g、木香15 g、青皮10 g、枳壳10 g、法半夏12 g、山慈菇12 g、白芥子12 g、昆布15 g、海藻15 g、生牡蛎12 g。每日1 剂，水煎服，早晚温服。玫瑰花日常泡水饮用。嘱患者均衡饮食、调适心情。2020 年7 月15 日二诊：患者未诉不适，甲状腺肿Ⅰ度，左侧叶可及一包块，活动可，边界清，与周围组织无粘连。舌质淡红，苔薄，脉弦滑。予上方去青皮。每日1 剂，水煎服，早晚温服。2020 年9 月23 日三诊：患者未诉不适，甲状腺肿Ⅰ度，左侧叶可及一包块，活动可，边界清，与周围组织无粘连。舌质淡红，苔薄，脉弦。处方：院内制剂理气消瘿片（批号：鄂药科试剂Z20090005），早晚6 片口服。2020 年12 月7 日四诊：甲状腺肿不显，左侧叶可及一包块，活动可，边界清，与周围组织无粘连。查甲状腺彩超：双叶囊实性结节（TI-RADS：3 类），左侧1.65 cm×1.3 cm，右侧0.51 cm×0.44 cm，较治疗前缩小，继续随证调治。

按语：患者无明显症状，先行辨病诊断，结合局部及微观检查诊断为肉瘿。患者平素情绪不佳、易烦躁，偶胸闷不舒，伴有月经不调，为气郁体质。情志失畅致肝郁气滞，肝失疏泄，气血津液运行失常，痰浊蕴结日久致实，结合舌脉，此患者当属气滞痰凝证。以理气散结、化痰消瘿为治疗大法。中药方以郁金、柴胡、香附疏肝理气，陈皮、青皮、枳壳破气解郁，《丹溪心法》云：“善治痰者，不治痰而治气。气顺则一身之津液亦随气而顺矣。”理气之力尤重。法半夏、山慈菇、白芥子化痰散结。昆布、海藻、生牡蛎软坚散结，全方标本同治。甲状腺结节患者尤其需调节情志，选用质地轻柔、芳香透达之花类药调理，如玫瑰花理气解郁，日常泡水服用，嘱患者均衡饮食、调适心情。二诊，因青皮力峻，避免过服久服故去掉，余治疗不变。三诊、四诊患者以院内制剂理气消瘿片及日常调护为主，甲状腺肿渐消，结节逐渐变小，治疗效果显著。

4 结语

左教授认为治疗甲状腺结节当先辨清结节良恶性及其成因，临床中就诊患者多以无症状为主，可结合微观视角即现代科学技术综合判断，传统的“辨证论治”着眼于宏观辨证，借助先进科学技术对机体的结构、代谢和功能进行辨识，能“延伸四诊”，克服自我感观的局限[26]。但不能离开中医理法方药理论体系的指导。甲状腺结节在中医病因病机上本于情志，以气滞、痰凝、瘀滞、湿壅为标实，治疗当调志祛实，标本同治。

角药是单味药及药对的扩展，不仅仅是药味的增加，而有更为丰富的配伍意义，具有极高的临床应用价值。左教授在甲状腺结节的临床治疗上以简驭繁，多运用功效相似的药物组成角药，效效相加，以直中病机关键；或运用功效不同的角药配伍，相辅相成，协同增效。以上列举左教授常用疏肝理气、破气解郁、清痰散结、化痰散结、破血逐瘀、破血行气、健脾利水、健脾化痰、软坚散结、益气养阴、解毒散结角药。但也不应局限于以上角药组，当权宜变化。左教授指出甲状腺结节大多病程较长，口服药物疗程偏长，尚需注意药物毒性及副作用。若长期服用中药而甲状腺结节无变化或增大，则应停药观察或更换治疗方案。