尤怡虚劳病辨治特色探析

2022-04-14宋旭东李姿慧

中国民族民间医药 2022年6期

王娟陈玉宋旭东李姿慧

安徽中医药大学,安徽合肥 230012

虚劳又称虚损，是指各种原因导致脏腑功能衰退，气血阴阳虚衰，长期不能恢复，造成各种慢性虚弱证候的总称。《素问·通评虚实论》中概括虚证的病机为“精气夺则虚”。《中藏经·劳伤论》中提出情志失常、饮食不节、房室过度皆可为虚劳之病因。《难经·十四难》中有“上损及下”“下损及上”的论点。汉张仲景《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》中首次提出虚劳的病名。隋巢元方《诸病源候论·虚劳病诸候》中记载了七十五种虚劳证候。金李东垣创“脾胃学说”，善用甘温补中法治疗虚损。明张介宾提出了“阴中求阳，阳中求阴”的治则。清吴澄《不居集》中认为胃气存则能复真阳之不足，治疗虚劳应保护胃气。经过历代医家理论与实践的结合，虚劳病的诊治日渐完善，尤氏在虚劳病的诊治过程中，继承创新，不拘一格，值得推敲品鉴。

1 辨证论治特色

明代尤怡治疗虚劳的理念散见于《金匮翼》《金匮要略心典》《医学读书记》和《静香楼医案》等著作中，笔者通过研读思考，梳理归纳，现对其思想特色探析如下。

1.1 识病正名,详探病因在对病证的辨析上，尤氏指出“凡治病者，当先识病，欲识病者，当先正名，名正则证方可辨，法方可施矣”。此外，尤氏还认为“治病犹如治国，治国者必审往古理乱之事迹，与事迹之得失，斟之以时，酌之以势，而后革之”，治病也要先审视病之机宜和治疗之方法，然后合之体气，辨之方土，从而选择损益。[1]人的体质有虚实之殊，脏腑有阴阳之异，尤氏认为虚劳的成因是积劳成虚，积虚成弱，积弱成损，并对五劳、五蒸、六极、七伤进行阐述，将虚劳分为营卫不足、肺劳、心劳、肾劳、脾劳、风劳、热劳、干血劳、传尸劳九种[2]。

笔者通过归纳尤氏对虚劳病因的认识，将其大致分为先天不足、感受外邪、烦劳过度，久病失理四种。尤氏论肺劳的病因病机为预事而忧，或风邪久住，或肺燥成痿；论心劳的病因病机为劳伤心气，变生诸疾；论肾劳的病因病机为肾脏不足，内生寒冷；论脾劳的病因病机为脾胃虚弱，久积风冷；论风劳的病因病机为风邪淹滞，瘀郁而热；论热劳的病因病机为因虚生热，因热转虚；论干血劳的病因病机为经络营卫气伤；论传尸劳的病因病机为寒热淋露，渐就委顿。只有详探病因，方能寻病之根本，对证下药，使之不失偏颇。

1.2 四诊合参，治病求本尤氏诊病注重四诊合参，相互贯通。在望诊上，尤氏涉及唇、口、舌、面、爪甲、肌骨、两目等多个方面，有望肺劳之“皮毛焦干”；望心劳之“恍惚惊悸”；望脾劳之“面色痿黄”；望肾劳之“面黑足冷”；望热劳之“面赤唇焦”“口舌生疮”；望干血劳之“肌肤甲错，两目黯黑”。在闻诊方面，尤氏善听声音、嗅气味，有闻肺劳之“咳嗽喘急”；风劳之“口臭”；热劳之“气短”；干血劳之“发热咳嗽”。在问诊上，尤氏事无巨细，问寒热、问汗、问疼痛、问头身耳目、问睡眠、问饮食二便，如问虚劳营卫不足之“手足烦热”；肾劳之“耳聋，膝软腰酸”；脾劳之“大便泄利”“手足逆冷”；风劳之“肌骨蒸热，寒热往来”。在切诊方面，尤氏认同仲景之记载，如虚劳营卫不足的典型脉象为极虚芤迟，炙甘草汤虚劳不足，汗出而闷的典型脉象为脉结悸[2]。望、闻、问、切，相辅相成，是尤氏诊断虚劳病的重要依据。

尤氏治疗虚劳力寻病本，治损之法推崇《难经》，认为损在肺，应以补益肺气为主；损在心，应以调和营卫为主；损在脾，应以适寒温、调饮食为主；损在肝，应以滋养疏缓为主；损在肾，应以补髓填精为主。在病本的基础上，兼顾他脏，方可使遣方用药相得益彰。历代医家治疗虚劳均重视脾肾二脏，如东汉张仲景，明代陈士铎，清代叶天士、王旭高等[3-6]，尤怡也不例外。尤氏认为损证皆以中气为主，脾为后天之本，居中央而灌四方，脾胃气盛，四脏虽虚，犹能溉之，若脾失健运则四脏俱失其养。而肾为先天之本，只有得到肾气的推动与温煦，饮入于胃，才可游溢精气，上输于脾肺。且肾为五脏阴阳之本，肾阴肾阳可资助全身脏腑阴阳，若损及肾脏，常可累及他脏阴阳失调，病情更危，因此，顾护脾肾二脏尤为重要。

1.3 审视五运，洞察六气《素问·天元纪大论》曰：“五运阴阳者，天地之道也”“寒暑燥湿风火，天之阴阳也，三阴三阳上奉之。”在《静香楼医案·虚损门》中，尤氏频繁应用五运六气学说诊治虚劳病，认为虚劳病的发生发展与转归与五运六气、四时气侯密切相关。如诊治一汗出复咳，咳甚见血的消瘦病人，尤氏分析是为“今春半地气上升，肝木用事，热升心悸”，一诊嘱病人服用生地、麦冬、阿胶、女贞等和阳养阴之剂，使木火稍平；二诊则又在前方的基础上加白芍，以达制肝安土的目的。再如尤氏由“临晚寒热，时减时增”的昼夜更替变化情况，判断一病人阳陷入阴，认为此时最宜滋肾生肝，于养阴中，加柴胡以达邪，佐鳖甲以滋阴，使虚实相兼，可谓机巧灵活。又如尤氏治一阴虚咳嗽病人，“最虑春末夏初，地中阳气上升，血随气溢”[7]，认为是他脏累及于肺而致咳，此时应未雨绸缪，填精益髓，若单纯的润肺止咳，则病不去。由此可见，尤怡对五运六气的理解和对待，不是拘泥刻板，而是灵机活用，验之于事，合之于时。尤氏还认为古今度数有差等，所以不可执拗，若执泥之，则如刻舟求剑者也，非智者之所求。

2 遣方用药特色

在用药上，尤氏认为，制方用药必须要遵循升降浮沉之理，不必拘于寒热补泻之迹，用药尤其推崇东垣。在辨证论治的基础上，尤氏选用古方来增减创立新方，不断涉猎，学以致用。

2.2 补气护阴,阴阳互根 “气为血之帅，血为气之母”，血与气一阴一阳，一静一动，也具有互根互用的作用，尤氏治疗虚劳元气虚弱者，善于补益气血。《金匮翼·卷三·虚劳》中治虚劳方共有33首，补气药出现频率为甘草16次、人参14次、蜂蜜8次、大枣7次、黄芪5次、白术3次、饴糖2次，共计55次。补血药出现频率为当归7次、熟地4次、阿胶4次、白芍3次，共计18次。其中人参与当归配伍出现5次(大建中汤方、远志引子、柴胡饮子、陈大夫百劳丸)，以达气血双补的目的。此外，尤氏针对阴虚致热者，常用补阴药滋阴护液，治疗肺劳或肺劳累及他脏者或他脏虚劳累及肺脏者，均以润肺益气，滋阴保肺为主，体现了“实其阴补其不足”的理念，其中鳖甲出现6次，麦冬、天冬各出现5次，枸杞、龟甲各出现3次，共计22次。可见，在阴虚所致的虚劳病中，尤氏对鳖甲的使用频率极高，尤其在阴虚所致而热盛明显时常常出现。

阴中求阳，阳中求阴的思想在尤怡的著作中随处可见。“善补阳者，必于阴中求阳”，如尤氏推崇仲景治疗虚劳营卫不足的小建中汤方中，桂枝、饴糖辛甘化阳，白芍、饴糖酸甘化阴，此方重在补阳，于阴中求阳；治疗肾劳阳虚生冷的八味肾气丸中，附子、桂枝温肾助阳，山茱萸、山药、干地黄补肾固精，茯苓、泽泻、丹皮渗湿泻浊，三补三泻，在温阳药中加入滋阴药，乃于阴中求阳，使阳得阴助而生化无穷。“善补阴者，必于阳中求阴”，如在治疗热劳阴虚的补阴丸中，补阳的锁阳与补阴的枸杞、天冬、龟板合用，重在补阴，于阳中求阴；大造丸中温性的紫河车与寒性的天冬、麦冬、龟板合用，在滋阴剂中佐入温阳药，也为阳中求阴之法，使阴得阳升而泉源不竭。

2.3 善于引经，以脏补脏引经药可以指引其他药物的功效到达某个特定部位或某条特定经络，以达到良好的治疗效果。笔者细心研读尤怡著作，发现其治疗虚劳病也善用引经药，直达病所，以提高疗效，如尤氏治疗肺劳，善用桔梗引经，桔梗趋向升浮，可为诸药舟楫，载之上浮，开提肺气。尤氏治疗肾劳，善用肉桂引经，肉桂辛甘大热，是补火助阳之要药，可补命门之火，有益阳消阴，引火归原之功。尤氏治疗风劳，善用芍药、柴胡引经，肝为刚脏，体阴而用阳，白芍柔肝止痛，平抑肝阳，柴胡甘寒益阴，清热除疳，两者均入肝经，亦可引经报使。

“以脏补脏”是唐代孙思邈经过长期医疗实践总结出的中医饮食保健理论，主张用动物组织器官来调养或治疗相应组织器官上的虚损或疾病，具有一定的研究参考价值，尤怡治疗虚劳病就深受孙思邈“以脏补脏”思想的影响。治疗脾劳久积风冷之证，尤氏首推木香猪肚丸方以温中和胃，健脾止泻；治疗肾劳精败面黑者，尤氏记载“肉苁蓉四两，水煮令烂，薄细切研，精羊肉分为四度，下五味以米煮粥，空心食”，选用血肉有情之羊肉补虚助阳，散寒益气；治疗虚劳损伤，形体羸瘦，腰背疼痛，遗精带浊者，尤氏选用虎骨，强筋健骨，固肾益精；治疗虚劳气血衰少，面黩皮黑，日渐瘦悴者，尤氏常用紫河车温肾补精，益气养血。