调任通督法治疗倒班相关睡眠障碍和认知偏向的理论探析

李子晗 张金焕 于海波

1.广州中医药大学第四临床医学院，广东 深圳 518033；2.深圳市中医院，广东 深圳 518033

倒班工作时间常指在正常“日间工作”(7∶00～18∶00)时间以外的工作时间[1]，长期倒班工作会引起倒班相关睡眠障碍(SWSD)。美国国家睡眠基金会将SWSD定义为一种与工作日程直接相关的慢性疾病[2]。倒班工作最直接的不良后果是神经认知能力受损，随后发生事故和失误的风险增加。睡眠不足会严重损害神经行为表现，在多方面影响认知，并对警觉性、记忆力、学习能力、情感处理和执行功能产生负面影响[3]。目前临床上主要用苯二氮卓类药物、非苯二氮卓类药物、抗组胺药物等精神类药物治疗倒班相关睡眠障碍[4]。这些药物在一定程度上有一定的效果，但长期服用可能会产生副作用[5]。最常见的症状是头痛、头晕、恶心和焦虑[6]。长期服用苯二氮卓类药物和非苯二氮卓类药物可损害注意力、记忆、反应速度和精神活动[7]，甚至增加阿尔茨海默病的风险[8]。患者及家属考虑其副作用，会增加心理负担且不易接受药物治疗。“调任通督针刺法”是由深圳市中医院针灸科杨卓欣教授和全体医务人员在总结以往工作经验和临床观察的基础上建立的一套针灸疗法[9]。该针法主要用于治疗神经系统、精神系统类疾病，在倒班相关睡眠障碍和认知偏向上取得了较好的临床疗效。故笔者从调任通督法病因病机、选穴依据、临床运用及作用机制等方面进行简单的阐释。

1 倒班相关睡眠障碍和认知偏向的病因病机

“天人相应”是中医一个十分重要的学术思想。中医一向推崇“日出而作,日落而息”的生活方式，因人体一切生理活动都与自然息息相关，相通相应。一天之内随着日升月落，昼精夜寐，人的身体机能也会发生相应的变化。《素问·上古天真论》认为：如果人们可以“法于阴阳，和于术数，食饮有节，起居有常，不妄作劳”就能“形与神俱，而尽终其天年，度百岁乃去”。而“逆于生乐，起居无常”则会“半百而衰”。其中“起居无常”，即为违反了人体晨省昏定的生命活动规律，而最妨碍倒班工作者身体健康的因素就是睡眠不规律。若是长时间的起居无常，必然会导致阴阳失衡，从而伤及人体正气，影响气血运转及脏腑生理功能。其次，倒班工作与不良心理健康也有明显的相关性。与不倒班工作者相比，倒班工作者由于不规律的睡眠和被迫熬夜，出现急躁易怒、心情抑郁、焦虑不安、警觉下降等症状的风险更高。《素问·生气通天论》云：“故阳气者，一日而主外，平旦人气生，日中而阳气隆，日西而阳气已虚，气门乃闭。”《临证指南医案·不寐》曰：“不寐之故，虽非一种，总是阳不交阴所致。”《灵枢·营卫生会》曰:“气至阳，则卧起而目张，至阴则休止而目暝。”由此发现，入眠是由阳气偏重至阴气偏重的转化过程，阴阳运行平衡才能有正常的睡眠，如果这种平衡被打破，就会导致失眠。无论病因虚实，均会导致阴阳失调，这才是睡眠障碍的关键病机。

而且在自然规律影响下，人体营卫二气顺应阴阳消长变化。其中，子、午为阴阳的交界点，即阴阳转化的起点。具体表现为睡眠-觉醒等循环往复的规律性生命节律的过程中，脏腑、经络得到全面充分的濡养，防御力提升，大脑得以休养[10]。《灵枢·本神》曰：“生之来谓之精，两精相搏谓之神，……因虑而处物谓之智”，认为神、魂、魄、意、志、思、虑、智构成了人体精神意识、情感思维活动的全过程，即认知功能[11]。《灵枢·营卫生会》曰：“营卫者精气也，血者神气也。”伴随长期阴阳失调，营卫不和，神机失用，则人体节律调节功能逐渐减弱，眠差少寐，寤寐异常[12]，如出现日间嗜睡、日落综合征，入睡难度增加，夜间碎片化睡眠、睡眠呼吸紊乱，睡眠时相延迟，体温节律稳定性下降等昼夜节律发生改变的表现[13-14]，导致多忘善误，记忆、执行等认知功能下降，二者相互影响，恶性循环(图1)。

图1 长期倒班与睡眠障碍和神机失用的关系

2 调任通督法的选穴及依据

失眠是以经常难以入睡、睡后易醒为主要临床特征的一种证候，有难以入睡、睡后易醒，醒后不能再次入睡、睡眠较浅、多梦、甚至通宵无法入睡等多种证情。中医将失眠归属于“不寐”“目不暝”“不得卧”的范畴，认为失眠是由心神不安、胃气不和、思虑过多、心肾不交等多种因素所致，病位在心，与肝、脾、肾等脏腑关系密切。究其病因病机，主要由阴阳失调，营卫不和，脑髓失养，心神不宁，脏腑功能失调所致。中医辨证分型可分为肝火扰心、痰热扰心、心脾两虚、心肾不交及阴虚火旺等证型。

杨卓欣教授认为阳盛阴衰、卫不入营是导致睡眠障碍和认知偏向的根本原因。取任、督二脉穴位，体现了调整阴阳，沟通营卫的基本思想。针刺的基本理念为“泻其有余，补其不足”，在失眠的诊治中则体现在降逆夜间亢盛的阳气和补益日间不足的阴气，从整体去调节人体全身阴阳、营卫的消长平衡，使身体的机能重新回到“阴平阳秘，精神乃治”的理想状态。有谚云“周天一通，百病不生”，任督二脉在人体中至关重要，二者环形前后，历循三焦，诸多要穴在其中，故为阴阳之总纲，对十二经气血起着统领、主导、调节的作用。任脉为“阴脉之海”，生理功能为“任主胞胎”，具有促进发育的生理功能，这种发育不仅体现在对生殖系统胚胎的作用，也包含促进人体微观系统的脑内神经干细胞增殖和分化的作用。督脉行于背部为阳，统督全身阳气，总督一身阳经。阳气是推动人体生长发育的动力，更是维持人体健康的重要元素，阳气充足，则“正气存内，邪不可干”[15]。“调任通督法”立足于调和阴阳，此针法选取的穴中，百会属于三阳五会，多个经脉均于此处交汇于督脉，位于督脉巅顶，乃调神醒脑之要穴，针刺该穴位可改善局部血液循环，通调全身气血，平衡阴阳；神庭为足阳明胃经、足太阳膀胱经和督脉的相交穴位，督脉的上行之气在此汇集，针刺此处可通督养神；神门为属心经主穴，心主神志，针刺之可安神宁心；气海为元气汇聚之处，针刺该穴位可补气理气，治疗脏器虚损；关元为肝、脾、肾经与任脉之交会穴，机体元气均藏于此，针刺此处可培肾固本。诸穴位多管齐下，可补五脏、调阴阳、安神志，调节心脑，缓解失眠，改善认知功能。

任督二脉起于胞中，与诸脏腑联系密切，有统领全身脏腑、沟通内外阴阳的生理功能特点。通过针刺这两条经脉，可以沟通人体全身，调节五脏六腑和气血运行，补虚泻实，引阳入阴，调和营卫，使人体得以正常睡眠，也可以补气醒脑，调和气血，有效改善认知功能。

3 调任通督法的临床运用

在临床实践中，深圳市中医院针灸科做了一系列的临床研究，发现普通针刺和法调任通督针刺法对于脑梗死后轻度认知障碍均有确切的疗效。但与普通针刺法相比，调任通督针刺更能显著提高患者的脑血流动力学水平，认知障碍水平的改善与脑梗死后脑血管反应水平的升高存在相关性，这可能是调任通督针刺法治疗认知功能障碍的潜在机制[16-17]。此外，调任通督针刺法能充分发挥针刺在提高脑卒中后失眠症治愈率、改善日间功能、延长睡眠时间等方面的优势[18]。另一项临床研究发现，调任通督针刺法治疗脑卒中后失眠的临床有效率与传统针刺法相当，但调任通督法的治愈率高于传统针刺法。而且随访3月后PSQI显示，调任通督针刺法的长期疗效更佳，可以在患者中推广，显著提高适宜人群的生存质量[19]。

从以上研究发现调任通督针刺法在治疗卒中后失眠和认知障碍有明确的疗效，虽然其发病机制与倒班相关睡眠障碍和认知偏向不同，但在中医理论中，其病机是相同的，均是阴阳失衡，因此治疗方法仍然是一致的，即符合异病同治理论。

4 针刺治疗倒班相关睡眠障碍和认知偏向的作用机理

目前关于倒班工作睡眠障碍和认知偏向中枢神经机制的研究较少，最近一项宁艳哲等[20]研究倒班睡眠障碍的fMRI机制，发现从大脑局部一致性层面显示，倒班工作睡眠障碍病人的右前扣带回、双侧后扣带回、左丘脑等多个脑区的局部一致性明显降低，提示倒班工作睡眠障碍病人认知能力和对情绪的处理能力可能下降。另一项研究探索倒班工作和正常上班的脑区灌注差异，发现倒班人员在右半球楔叶、梭状回/海马旁回、小脑明显减少，而在左半球枕下回的灌注明显增加，且灌流改变与抑郁、失眠严重程度显著相关[21]。上述研究均显示倒班睡眠障碍人群大脑功能发生了改变。倒班工作对工作者最显著的影响即为睡眠剥夺，Sämann等[22-23]认为默认网络与背侧注意网络的功能连接的变化与睡眠剥夺导致的警觉性下降有关，可以把两个网络间的功能连接的变化作为警惕性变化的标志。Park等[21]发现睡眠剥夺导致的脑功能活动减少主要在右侧顶内沟和顶上小叶，该区域主要与视觉空间感知、记忆和推理有关。李浩等[24]认为，睡眠剥夺引起认知功能损伤的病理机制主要在于突触可塑性改变，突触可塑性是指神经细胞间的连接在某些条件下发生改变的现象，表现形式有长时程增强(LTP)和长时程抑制(LTD)两种状态，这两者是学习记忆活动的分子生物学基础。多项临床研究发现针刺在睡眠活动中的作用，Tan等[25]发现，在针刺穴位后，静息态功能磁共振成像显示，在针刺后脑岛、背外侧前额叶皮质、海马、丘脑、顶叶下叶、前扣带皮质等认知相关区域之间的联系增加，提示针刺可通过增加认知相关区域之间的连接来调节大脑网络，从而改善患者的认知功能。一项随机对照研究[26]通过睡眠剥夺72 h建立失眠模型大鼠，研究者选取一部分大鼠针刺双侧神门穴，用六角迷宫评估大鼠的学习和记忆能力。剥夺睡眠后，与模型组相比，针刺组大鼠六角迷宫出口的搜索频率明显降低，搜索时间更长，寻错次数减少，认知率提高。同时，针刺组大鼠的δ波明显升高，β波明显降低。结果表明，针刺神门穴可以有效改善睡眠不足大鼠的认知能力和脑电波。另一项研究[27]则探讨了针刺百会穴对失眠的瞬时效应。脑电图显示，与对照组比较，针刺百会穴的大鼠α波频率明显升高，β波频率明显降低，提示针刺百会穴可降低脑皮层兴奋性。由于百会穴具有镇静作用，可以考虑用于治疗失眠及相关症状。百会穴与神门穴均为“调任通督法”的穴位，这也说明了“调任通督法”针刺法在改善脑网络神经功能方面的治疗作用，进而说明了其在调节睡眠障碍与认知偏向方面的机制。

5 小结

随着工业化进程的加快，当今社会越来越多的工作需要昼夜不停地进行，以保证社会的正常运转。在经济快速发展的时代背景下，倒班工作更符合城市发展需求。世界范围内参加倒班工作的劳动者约占20%，我国参加倒班工作的人口超过8000万[28]。由于倒班工作，这些人的健康受到严重的负面影响，生活质量下降。此外，在社会层面上，长期倒班工作会增加疲劳感、降低生活质量、影响工作效率，给社会带来不稳定因素，为雇主和公众造成了大量的经济成本[28]。因此，对倒班工作引起的睡眠障碍和认知偏向进行早期干预，对于提高倒班人员生活质量、减少合并症的发生、缓解家庭及社会的压力具有非同寻常的意义。调任通督针刺法立足于调和阴阳，同时沟通营卫、益气活血、补益肝肾，增强身体机能。现代研究也表明，调任通督针刺法可增加认知相关区域的联系，影响脑电波的频率、增强大脑皮层的兴奋性，从而改善失眠与认知障碍[29]。目前倒班相关睡眠障碍和认知偏向虽发病广泛，却未引起公众和学术界的足够重视，相关临床观察和机制研究也较少，后续应加大投入，为该疾病有效诊治提供循证医学依据。