周华教授基于“阳微阴弦”病机理论论治心力衰竭经验总结

刘文锐 瞿惠燕 王 田 唐巧林 周华

上海中医药大学附属曙光医院心内科，上海 201203

心力衰竭（heart failure，HF）作为一个全球健康问题，每年数以万计的人因HF 而死亡。慢性HF 影响着近620 万美国人，是每年大约100 万人出院的主要诊断和200 万住院患者的二级诊断[1]。到2030 年，美国将有超过800 万（每33 人中就有1 人）患有HF，2012—2030 年，预计HF 的实际直接医疗费用总额将从210 亿美元增加到530 亿美元[2-3]。根据《中国心血管报告2018》[4]，我国心血管病现患人数约为2.9 亿，而HF 占450万[4]。随着我国人口老龄化的加剧，HF 患者人数将进一步增多，用于HF 防治的医疗费用投入将进一步加大，对于我国的经济发展可谓是一个严峻的挑战。HF 是指在多种病理因素的刺激下心脏的结构和功能发生异常改变，心脏的收缩和舒张功能出现障碍，致使心脏发生病理性重构的临床综合征，其主要表现为心排出量减少、组织缺血缺氧、肺淤血及体循环淤血等一系列临床表现[5-6]。现代医学认为HF 的发病机制主要与神经-体液-内分泌系统及细胞因子过度激活有关，目前对于HF 的治疗尚无特异性治疗药物，临床上主要以醛固酮拮抗剂、肾素-血管紧张素-醛固酮系统阻滞剂（血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂）和β 受体阻滞剂为主，辅以洋地黄制剂的综合治疗为主[7]。而中医药在治疗心血管疾病方面具有显著优势，中医古籍中并无HF 这一病名，但临床上根据其症状及体征，可将其归属于《金匮要略》中“胸痹病”之范畴，并在原文中提出“阳微阴弦”为胸痹病的根本病因病机。

周华教授，上海中医药大学博士生导师，长期致力于HF 的临床和科研工作，学贯中西，熟谙中医经典，在临床上善用经方治疗HF 等心血管疾病。周教授认为HF 为本虚标实之证，其病因病机可用“阳微阴弦”四字概括。阳微者为肾阳虚衰，阴弦者实指痰浊、水饮、瘀血等有形实邪上凌心肺。基于“阳微阴弦”这一理论，并结合自己多年的临床经验，周教授自裁鹿角系列方用于HF 的治疗，在临床上取得显著疗效。

1 “阳微阴弦”HF 病机探讨

1.1 “阳微”即本虚，以心肾阳虚为主

阳微在原文中原指寸口脉微，尤在泾在《金匮要略心典》“阳微、阳不足也”，而《医宗金鉴》进一步指出“阳微，寸口脉微也，阳得阴脉，为阳不及，上焦阳虚也”。由此可以看出，阳微虽指脉象，实则反映的是上焦心阳虚衰这一病机。心居上焦，为火脏，主司君火，肾居下焦，为水脏，主司相火。《景岳全书》云：“五脏之阳气，非肾不能发。”肾者先天之本，内藏真阴真阳，五脏之阳气皆来源于肾，肾阳充足则心阳充沛，肾阳虚衰则必然导致心阳虚衰、诚如郑钦安《医法圆通》“真火与君火本同一气，真火旺则君火始能旺，真火衰则君火始衰”[8-10]。在HF 的发展过程中往往可以出现心悸、气喘、水肿等肾阳虚衰，不能纳气行水之表现，因此周教授认为阳微应理解为肾中阳气衰微更为贴切。研究表明，从心肾阳虚论治HF，应用温阳方剂如真武汤、四逆汤、苓桂术甘汤等，可有效抑制心肌细胞凋亡及炎症反应，利尿消肿，减缓心肌重构[11]。

1.2 “阴弦”即标实，以痰浊、水饮、瘀血为主

阴弦者在原文中原指下焦阴寒之邪过盛，阴乘阳位，痹阻心脉，而致胸痹病的发生。周教授认为阴弦者不应单理解为下焦阴寒之邪，在HF 发生发展过程中，由于阳气衰微往往可以产生痰浊、水饮、瘀血等一系列病理产物，而这些病理产物又可以进一步耗伤人体之阳气，导致人体阳气进一步虚衰，如此便陷入一个恶性循环，这也是HF 迁延不愈的关键病因[12]。中医理论认为百病多由痰作祟，久病必瘀，久病及肾，HF 是一个慢性进展的过程，往往瘀、痰、水三者互见。血得寒则凝，得温则行，心主血脉，血液的正常运行赖以心阳的温煦及推动，气为血之帅，心阳不足则行血无力，血液运行迟缓而成瘀血；肾主水液，若肾阳虚衰，无力化气行水，致水邪泛滥于全身而形成水肿；其次，若肾阳虚衰则不能温煦脾阳，致脾阳不足，脾阳不足则不能运化水湿，日久痰浊之邪化生。因此在HF 的治疗中往往会加用化痰、活血、利水之类药物[13]。

2 治疗原则

明代张介宾《类经图翼·大宝论》曰：“天之大宝，只此一丸红日；人之大宝，只此一息真阳。”周教授认为HF 的病位在心，其根在肾，在疾病发展过程中应时时刻刻注意固护其肾阳，肾阳者为一身阳气之本、性命之根，留得一分阳气，便留得一分生机[14]。因此周教授认为在HF 的治疗过程中应将温扶肾阳贯穿疾病始终，故鹿角系列方以鹿角温补肾阳为君药。《本草经疏》谓：“鹿角，味咸气温，咸温入肾补肝，补阳又能益气也。”在HF 临床治疗上着眼于肾阳，分早、中、晚三期分期论治，早期以温补肾阳为主，中期以温肾活血为主，晚期以益气温阳、活血利水为主。

2.1 早期——温补肾阳

周教授认为HF 的早期往往存在高血压病、冠心病、心律失常等疾病史，疾病日久，伤及肾中阳气，故早期多以肾阳虚为主，因此早期多运用补肾之品，以达到平补肾阳之功，肾阳充足则心阳充沛；方以鹿角方（鹿角、补骨脂、淫羊藿、山萸肉、女贞子、沉香等）加减。方中以鹿角、补骨脂、淫羊藿温补肾阳；山萸肉、女贞子滋补肝肾之阴，寓有阴中求阳之意；沉香纳气归肾，《本草新编》谓“沉香温肾而又通心”。实验表明鹿角方能通过阻断PI3K/AKT 信号通路显著抑制AngⅡ诱导的乳鼠心肌细胞肥大[15]。网络药理学研究进一步表明鹿角方可以通过多途径、多靶点的方式抑制炎症、调节激素来治疗HF，其中PRKCA 及松弛素信号通路可能是其关键靶点及通路[16]。

2.2 中期——温肾活血

血得温则行，得寒则凝，血液的正常运行赖以阳气的温煦作用。周教授认为HF 中期由于肾阳进一步亏虚，人体血液得不到阳气的温煦，血液运行迟缓而成血瘀，此期需酌加活血化瘀之品，以通利血脉，故中期以温肾活血为主。方以鹿红方（鹿角、红花、补骨脂、淫羊藿、山萸肉、女贞子等）加减，鹿红方为在鹿角方的基础上加红花一味，以增强活血化瘀之功。《本草经疏》谓：“红花，入心肝经，为行血之要药。”现代药理研究证实西红花具有保护心脏的功能，其中主要的活性成分西红花苷具有抗动脉粥样硬化、改善心肌缺血、调节心肌再灌注损伤、抑制心肌肥厚等作用[17]。动物实验证实，鹿红方能通过gp130/JAK2/STAT3、TGF-β1/Smads 信号通路，抑制心肌梗死后HF 大鼠的心肌纤维化，改善HF 大鼠的心功能[18-19]。

2.3 后期——益气温阳，活血利水

周教授认为血不利则为水，同时由于肾中阳气大亏，阳不化气，水液不能蒸腾气化，致使水湿停聚，聚则易生痰饮之邪。故HF 后期患者可见双下肢凹陷性水肿、唇甲青紫、舌质紫黯、舌下络脉迂曲粗大怒张等血瘀水停之重症表现，因此HF 后期需在温阳益气的基础加以活血利水之品。治以益气温阳、活血利水，方以鹿芪方（鹿角、黄芪、红花、葶苈子等）加减。方中以鹿角、黄芪益气温阳，使阳气有根；红花活血化瘀，葶苈子泻肺利水消肿。研究表明葶苈子可增强心肌收缩力，抑制心肌细胞纤维化进程及胶原蛋白的沉积[20]。鹿芪方可抑制ROS/NLRP3/Caspase-1 通路活化，减轻心肌炎症反应和抑制心肌细胞凋亡，以减轻HF 小鼠的心肌纤维化程度[21]。

3 验案举隅

患者，女，70 岁，以“反复胸闷气短9 年，加重伴下肢水肿2 个月”为主诉，于2021 年2 月15 日就诊于上海中医药大学附属曙光医院。患者9 年前开始出现胸闷、乏力，先后多次于当地医院住院治疗，具体不详，症状时轻时重。2 个月前感冒后出现咳嗽咳痰，痰色白量少，伴活动后气喘，双下肢水肿，无胸闷心慌，于当地医院就诊。胸部CT 示：两肺散在炎症，心影增大，冠状动脉钙化。予抗感染、解痉平喘等治疗后咳嗽咳痰好转，仍有活动后气喘，双下肢水肿。既往史：2型糖尿病20 年，高血压病10 年，经皮冠状动脉介入术后5 年。现症见：咳嗽咳痰、胸闷气短，动则气喘，畏寒肢冷，双下肢水肿，舌淡胖有齿痕，边有瘀点瘀斑，苔白腻，脉沉细缓。查体：血压107/60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率62 次/min。辅助检查：心脏超声示左心房大、三尖瓣轻度反流、轻度肺动脉高压、左室舒张功能减退，射血分数36%。脑钠肽：354 pg/ml。西医诊断：慢性HF（纽约心脏病学会心功能Ⅲ级）、冠心病、高血压病、2型糖尿病。中医诊断：胸痹病，心肾阳虚证兼血瘀水停。治法：温阳益气、活血利水。予鹿芪方加减（鹿角12 g、红花12 g、桂枝15 g、黄芪30 g、党参20 g、葶苈子15 g、桑白皮15 g、车前子30 g、茯苓15 g、白术15 g、黑附片6 g、丹参15 g），共14 剂，水煎服。

2021 年3 月2 日二诊：患者已无咳嗽咳痰，自觉胸闷气短减轻，双下肢水肿大减，仍觉畏寒，余无明显不适。血压115/70 mmHg，心率65 次/min。舌淡胖，苔薄白腻，脉沉缓。上方去车前子、葶苈子、丹参、红花，黑附片减量为3 g，加淫羊藿15 g、肉桂6 g、淮山药30 g，14 剂，水煎服。

2021 年3 月17 日三诊：患者自觉稍有胸闷气短，可满足基本日常生活，双下肢不肿。血压110/70 mmHg，心率70 次/min。舌淡胖，苔薄白，脉沉缓较前有力。复查心脏超声：左心房大、三尖瓣轻度反流、轻度肺动脉高压、左室舒张功能减退，射血分数42%。上方去黑附片，鹿角、淫羊藿、肉桂减量继服。

按语：患者，老年女性，患病日久，伤及心肾之阳气，肾阳亏虚，不能纳气行水，故见胸闷气短，动则气喘，双下肢水肿。心肾阳气亏虚不能温煦周身，故见畏寒肢冷。心肾阳气虚衰不能温煦脾土，脾土不能运化水湿，痰饮水湿之邪上犯心肺，故见咳嗽咳痰。舌淡胖有齿痕，边有瘀点瘀斑，苔白腻，脉沉细缓，为心肾阳虚、血瘀水停之症。故以鹿芪方加减以温阳益气，活血利水。方中鹿角、黑附片、党参、黄芪、桂枝温阳益气，丹参、红花活血化瘀，车前子、葶苈子、桑白皮泻肺利水，茯苓、白术健脾利水。二诊患者已无咳嗽咳痰，双下肢水肿大减，故方中去车前子、葶苈子，恐期久用而伤阴；舌已无瘀点瘀斑，故去丹参、红花；加入淫羊藿、肉桂加强温肾纳气、化气行水之功，淮山药健脾滋阴，育有阴中求阳之意。三诊患者诸症皆减，温肾助阳之品久用易化燥伤阴，故去黑附片，鹿角、淫羊藿、肉桂减量服用。

4 小结

诸多医家同样围绕HF“阳微阴弦”病机理论进行了疾病论治探索与思考，例如国医大师邓铁涛教授认为少火不足、君火自弱是HF 的主要病机，并提出使用附子微升少火以补心气的治疗原则[22-23]。国医大师颜德馨认为扩张性心肌病以心肾阳虚为主，痰浊、水饮、瘀血为标，治疗上以温补心肾之阳治本，活血、利水、化痰以治其标[24]。国医大师阮士怡教授同样也认为HF病位在心，但并不局限于心，脾肾亏虚是贯穿于HF 全过程的重要病机，并提出“育心保脉”理论治疗HF[25]。

本文基于“阳微阴弦”病机理论，指出HF 的发生发展不仅与心相关，还与肾有着密切的联系。心肾是一个统一的整体，在生理和病理上相互影响,相互制约。在HF 的治疗上，应重视从整体出发，从肾治心，上病下取，治病求本，将扶正祛邪贯穿疾病始终。根据HF 所处阶段和时期的不同病机特点应用鹿角系列方，符合中医辨证论治的特点。在HF 早期应用鹿角方温肾助阳，以治本为主；中期应用鹿红方温肾活血，治本的同时辅以治标；晚期鹿芪方益气温阳、活血利水，扶正与祛邪兼顾，标本兼顾。

对鹿角系列方前期基础实验的总结可知，鹿角系列方可通过多途径、多靶点改善心室重构，延缓HF的发生和发展。鹿角系列方作为HF 治疗的经典方剂，本团队已经开展鹿芪方治疗慢性HF 阶段的前瞻性多中心研究（SHDC2020CR1053B），以期验证其临床有效性和安全性，为中医药临床精准用药提供证据支持。未来应围绕“理论-方药-临床-基础”四项环节，促进中医经典理论转化和方药疗效机制解析，不断积极探索。