我国住院医师规范化培训的历程、成效及问题分析

2022-12-06李妮刘铁梅

中国医药导报 2022年9期

李妮刘铁梅

1.西安医学院医学技术学院，陕西西安 710021；2.陕西省人民医院教学科，陕西西安 710068

医护人员综合能力的提升是提高医疗服务质量的前提[1]。我国医疗资源分布不平衡，各个医疗机构之间诊疗水平差距明显，基层医疗服务能力薄弱，“看病难”这一社会矛盾日益凸显[2]。完善并统一医学教育体系、缩小医疗人员综合能力之间的差异、均衡医疗资源是提高整体医疗服务质量的关键。

住院医师规范化培训[3]（以下简称“住培”）是指医学生在完成院校教育之后，以住院医师的身份在认定的培训基地接受以提高临床能力为主的系统性、规范化培训。承担住培的医疗机构为培训基地[4]，培训基地根据国家相应的标准进行认定。住培在国外已经有百余年的历史，我国在20 世纪20 年代进行了初步的探索，多年来历经各地试点，逐步完善，取得了一定的成效，但也存在一些问题。

1 发展历程

1.1 初创阶段

北京协和医院是我国历史上开展住院医师规范化培训的首创医院，在1921 年就执行24 h 住院医师负责制和总住院医师负责制[5]。

1.2 试验阶段

1978 年，党的十一届三中全会提出加快卫生教育事业发展速度和规模，试行住院医师培养。1979 年，在全国医药院校师资培养座谈会上通过了《高等医学院校附属医院住院医师培养考核试行办法》[6]。其后，培训工作开始在部分地区和医院试点。1992 年党的十四大提出将住院医师培训的经验向全国逐步推广。

1.3 建立阶段

1993 年，原国家卫生部颁布《临床住院医师规范化培训试行办法》和《临床住院医师规范化培训大纲》[7]，要求对医学本科毕业后从事临床工作的住院医师进行培训。2002 年，原卫生部召开全国住院医师规范化培训工作研讨会，就完善培训模式、提高培训质量、保障培训待遇、优化培训结构等工作进行了研讨[8]。

1.4 实施阶段

2009 年《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》[9]中明确提出“建立住院医师规范化培训制度”；2010 年《国家中长期人才发展规划纲要（2010—2020 年）》规定开展住院医师规范化培训工作；2013 年7 部门联合印发《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》[10]；2014 年《住院医师规范化培训管理办法（试行）》[11]、《住院医师规范化培训基地认定标准（试行）》[12]和《住院医师规范化培训内容与标准（试行）》[13]发布；同年，下发《关于做好住院医师规范化培训基地有关工作的通知》[14]。随后，各地也相继发布了地区的住培管理办法，如《关于建立陕西省住院医师规范化培训制度的实施意见》[15]等，并建立了各地的住培管理系统。2015 年起，住培工作在全国范围内全面展开。鉴于经济发展和医疗资源的不平衡、住培工作的执行基础差异较大等情况，规定到2020 年在全国范围内基本建立住培制度。见图1。

2 成效

截至目前，我国已在全国范围内全面推行了住院医师规范化培训制度，建立的住培工作制度明确、基本框架完整、相关政策完善、工作稳步推进，评价标准和考核模式正在逐步优化。

2.1 组织体系逐步健全

自住培工作在全国全面推行以来，各省、市都结合国家政策，相继出台了适合当地的培训制度，制订了相应的标准，开展了基地认定、学员招生、培育培训等工作，得到了广大住培学员和医疗机构的认可。多地还组建了联席会议制度，形成了中央和地方政府主导、多部门协作、培训基地具体实施的组织体系[16]。

2.2 基地建设不断规范

住培基地经过单位申报、专家审核、名录公示等环节，实行培训基地、协同医院、专业基地统筹安排，分层管理的模式。培训基地建设实行“以评促建”的原则，通过检查和评审促使培训基地在基本条件、培训过程管理、师资管理、培训质量、保障措施等方面不断发现问题，改进措施，提高质量[17]。

2.3 培训质量逐步提高

多项研究结果显示，在住培工作全面开展的近五年时间里，从中央到地方政府均高度重视，不断加强组织领导。各培训基地通过加强师资培训、革新管理思路、改进教学方法、建立健全考核制度等措施，使培训质量得到逐步提升，参加住培的学员数量逐年增加。通过规范化培训，大批技术过硬、素质优良的住院医师进入临床一线和基层医疗单位，壮大了临床医师队伍[18]。

3 存在问题

在住培工作推进过程中，从中央到地方政府再到培训基地，对国家政策在执行当中尚存在上下脱节、配套机制缺乏、经济投入不足、各地重视程度不均等问题。培训政策不够细化、具体措施难以落实到位、培训资源不平衡等问题是影响培训质量的因素。

3.1 住培模式不统一

“5+3”是住培的主要模式，即“5 年本科教育+3 年住培”的医学教育模式[19]。除了上海实行了“统一模式、统一准入、统一考试”之外[20]，其余大部分省市招录的学员有“单位人”（其他单位委培的）、“社会人”（未签约工作单位）和“基地人”（来源于住培基地）；学员的学历层次有本科、硕士和博士；有应届毕业生，也有往届生。因学员背景不一造成住培工作管理难度大、学员主诉不公平等问题层出不穷。

另外，住培基地层次不齐、资源不均，有技术先进、设备齐全、教学科研均领先的医院，也有发展一般的医院；有具有多年管理经验的教学医院，也有从未开展过临床带教的医院；有病源过剩、病例多样的中心城市医院，也有病源一般、病例单一的地方医院[21]。因此，各个基地在管理、教学、考核方面很难做到同一尺度、同一标准。

3.2 培训标准不完善

目前，关于住培的相关标准，除了个别专业细化了培训计划，其他大部分专业对于阶段培养目标没有明确的要求，对核心胜任力没有具体的标准和内容，在执行的时候没有具体的参照，各地存在较大差异，导致管理过程难以均一[22-23]。

3.3 考核体系不健全

住培效果的考评包括培训期间和培训结束时的考评。其中，阶段性考评由培训基地统一组织，各专业基地具体实施；结业考评由各省卫生健康委员会住培管理中心或者中医药管理局负责组织和实施[24]。阶段性考评中的理论考核和实践考核均没有统一时间。一般结业考核选择各培训基地为考核场所，基地住培管理人员协助实施。但是，各地区、各培训基地本身差异较大，导致具体的考核标准、方法不均一，影响了结业考核的公正性。

3.4 学员待遇低

住培期间的待遇是学员高度关注的问题。医学学制相对于其他专业时间更久，完成学校教育的医学生面临着就业、婚恋、学习等各方面的问题，与已经参加工作的同龄人相比，工资收入是绝大部分学员关注的焦点，也是难以避免的尴尬，成为了许多学员的痛点和不能安心学习的缘由[25]。

4 思考与建议

4.1 完善住培政策，提高培训质量

继续完善住培相关政策，注重政策的可执行性，定期对执行情况进行检查。尽量实行统一的培训模式、统一的准入制度和统一的考核方式，保证全国培训质量均一化[26]。加强培训基地的软硬件建设，可在评优评先、待遇、职称评审等方面给予基地带教老师政策性倾斜，以提高其积极性。同时适当增加基地管理人员数量，高效推进国家政策的落实。

4.2 完善配套政策，提高学员积极性

教与学是相长的互动过程，学员的积极性也是影响培训效果的重要因素。加强住院医师规范化培训期间思政课程和课程思政建设，提高学员的思想意识，进而提高学习的积极性[27]。另外，尽管中央和地方政府也在不断调整配套政策，改善住培学员的生活待遇，但是专业型硕士并不能享受政府补贴，可鼓励培训基地以绩效的方式予以一定的补偿。