黄恺行教授治疗胃脘痛的用药经验

张馨月 李江 刘炜 刘顶鼎 谢友良 晏琴

1.贵州中医药大学研究生院，贵州贵阳 550025；2.贵州中医药大学药学院，贵州贵阳 550025；3.贵州中医药大学第二附属医院呼吸内科，贵州贵阳 550001

当今社会，胃脘痛已经危害到许多人的健康及生活质量。以上腹胃脘部近心窝处疼痛为主症的病证[1]。胃脘痛在临床上多见于急慢性胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡、胃下垂、胆汁反流性胃炎、功能性消化不良等疾病[2-3]。近年来，随着中医药的快速发展，中医药大量地被运用到胃脘痛中，在有效控制胃脘痛的发生发展、提高患者生活质量、减轻不良反应等方面发挥着重要作用。

黄恺行教授（1934—2021），为贵州中医药大学第二附属医院名医堂名老中医医师，是全国第六批名老中医药专家学术继承指导老师，从医六十余载，医术精湛，对中医内、外、妇、儿疾病均有丰富的临床经验，尤其是对中焦脾胃方面的疾病有独到见解。本文通过对黄教授六十多年来治疗胃脘痛相关方剂的设立及药物组成进行剖析，且与各医家在胃脘痛的治疗上求同存异，既继承了前辈经验和理论精华，又创新了自家思想，其学术经验在临床中医药治疗胃脘痛上具有指导意义，为临床辨证论治提供参考。黄教授将胃脘痛总结为中焦虚寒、胃阴不足两个方面，以阴阳论治、寒热分型为重点。现将黄教授治疗胃脘痛方面的用药经验总结如下，以飨读者。

1 胃脘痛的病因病机

《医学正传·胃脘痛》言：“古方九种心痛……详其所由。皆在胃脘，而实不在于心也。”[4]其疼痛分虚实两端：“实者谓不通则痛，虚者谓不荣则痛。”[5]又可从肝论治，肝为刚脏，性喜条达，主疏泄[6]，肝胃同属中焦，肝气郁滞易横逆犯胃，郁久化热易伤阴液，发为肝胃不和[7]。若有久病长期不愈而产生瘀血者，使气血阴阳失调或正气虚衰[8]，继而也可引发胃脘痛。虽胃脘痛病机复杂，证候繁多，但“有其内必形于外”，在临床多种症状下总有一个总的证，而这个证会在某一个主要症状或兼症中体现出来[9]。胃脘痛常伴有食欲不振、恶心呕吐、嘈杂、泛酸、嗳气、吞腐等上消化道的临床症状[10]。在临床上，中青年胃脘痛最为常见，且反复发作，病情或急或缓。常因饮食不洁或失调、情志刺激、过度劳累、受寒等诱因而引发此病。临床常表现为慢性萎缩性胃炎和慢性非萎缩性胃炎两种，部分患者有组织病理肠化征，病情重者，进展迅速，可发展为胃癌。下面从阴阳论治，寒热分型方面详述中焦虚寒型和胃阴不足型胃脘痛的病因病机。

1.1 中焦虚寒型

历代医家非常重视胃气，如《素问·平人气象论篇》曰：“平人之常气禀于胃。胃者，平人之常气也。人无胃气曰逆，逆者死。”[11]突出了胃气的重要性；又气为阳所化，正如张景岳所言：“阳动而散，故化气。”[12]故气属阳也。在古代医学中，胃阳理论由清代医家叶天士在《临证指南医案》中首次提出[13]。如“胃为阳明之土”，胃腑在三阴三阳之中属于阳明，因此，其生理功能及病理变化都以阳明之生理特性为核心[14-15]。还指出“世人胃阳衰者居多”体现了胃阳虚的普遍性[16]。胃阳为阳中之阳，可促进胃气受纳腐熟水谷[17]。黄教授提出中焦虚寒型胃脘痛病变部位主要在胃，但也与肝脾密切相关。肝的疏泄功能具有疏土助运化的作用，若受情绪影响，则会影响到肝的疏泄，肝克脾土，使气机逆乱，脾升胃降反其道而行之，则出现胃痛；胃痛日久伤及脾阳，胃络失于胃阳的温煦，则胃脘部出现畏寒、冷痛、绵绵不休以及恶心、口中多清涎、纳呆等症状[18]；脾胃互为表里，功能上相辅相成，二者犯病常相互影响。故当诊治胃脘痛时，应当思考是否有胃阳受损，因胃阳不足，饮食难化，阻于中焦，不通则痛，此“痛”当是冷痛或遇冷而痛。在临床上非常常见，故胃阳不足在胃脘痛中是非常重要的病机。

1.2 胃阴不足型

早在《黄帝内经》中已有关于脾阴、胃阴生理功能的记载。如《素问·奇病论》曰：“夫五味入口，藏于胃，脾为之行其精气，津液在脾。”[19]“脾气热，则胃干而渴”在一定程度上体现了脾阴、胃阴的思想[20]。《灵枢·五味》曰：“水谷皆入于胃，五脏六腑皆禀气于胃……津液已行，荣卫大通，乃化糟粕，以次传下。”[21]强调运化水谷需胃阴充足，荣卫三焦得通，糟粕得化，气机得以正常运行。张元素也认为“脾喜温运，胃宜润降”[22]。又有肝气犯胃，易伤胃阴而失和降，如《杂病源流犀烛》曰：“胃痛，邪干胃脘病也。惟肝气相乘为尤甚，以木性暴，且正克也。”[23]突出肝郁化火、横逆犯胃的病因病机。胃阴不足证之胃脘痛的症状在《素问·至真要大论》中就有记载，如“少阳之胜，热客于胃，烦心心痛，目赤，欲呕，呕酸善饥”[24]。文中“心痛”是指心下疼痛，即是胃脘痛，并兼有目赤、欲呕、嗳腐吞酸、善饥、烦心等症状。胃为阳土，以降为顺，胃阴下行则胃气得以降，在治疗胃脘痛时尤重养阴之法[25]。叶天士《临证指南医案·脾胃》中曰：“太阴湿土，得阳始运；阳明阳（燥）土，得阴自安。以脾喜刚燥，胃喜柔润也。”[26]从叶天士口中可得知，喜润恶燥是胃腑的重要特点。胃之所以能受纳腐熟，不仅依赖胃阳的运化功能，也需要胃阴的濡养，胃中阴阳平衡充足，气机得以顺畅，方能腐熟水谷，糟粕得下。胃气得降，脾气乃升，气机和顺通畅，通则不痛，胃痛自然得以缓解。在临床上，胃阴不足型胃脘痛患者常表现为胃胀痛，善饥食少，口苦咽干，嗳腐吞酸，大便干结，舌红少津或有裂纹，脉细数或弦。

2 治则

2.1 温中散寒，理气和胃

中焦虚寒型胃脘痛常因患者暴饮暴食，喜食生冷，过度增加脾胃的负担，导致中焦阳气虚损，运化无力，食积不化，气机不通，则不通而痛；再有过度劳累，熬夜不眠，最伤阳气，加之饮食不节，而引发胃痛。胃脘痛初发多属实证，若久病不愈由实转虚，多伤及脾阳，中焦无阳则无力推动饮食运化，则胃脘隐痛；胃失温煦，则胃中冷痛；阳气损伤难以恢复，则胃痛绵绵不休，得温则缓；舌质淡而胖，边有齿痕，苔薄白，脉沉细无力亦为中焦虚寒之象。但不管是因何引起的胃脘痛，黄教授都注重一个“通”字，黄教授认为气机不通是产生胃脘痛病的关键病机所在。故对于中焦虚寒型胃脘痛病，常以温中散寒、理气和胃为法。

2.2 益胃养阴

胃为阳土，喜润恶燥，若过食辛辣、烧烤油炸之品，阴津暗耗，胃失濡养，气机失调，或瘀血积留，新血不生，阴津匮乏，均可引发胃脘痛；再有体型高挑干瘦之人，素体阴液亏虚，加之饮食不节，阳邪犯胃，最易引发胃阴不足型胃脘痛。阴津亏损则胃络失养，故见胃脘隐痛；胃津亏损则胃纳失司，故嘈杂似饥，知饥而不欲食；阴液亏乏，津不上承，故咽干唇燥。舌体瘦、舌质红干少津，少苔或无苔，脉细数或弦，皆为胃阴不足而兼虚火之象。但黄教授认为，胃阴不足型胃脘痛的关键病机在于胃失濡养所致的胃中气机不通，应当以理气和胃止痛为大法。另外，黄教授强调此“通”非彼“通”，对于胃阴虚患者“通”的意义即是益胃养阴。

黄教授认为胃脘痛归纳起来，虽以阴阳论治，寒热分型为重点，但其中常会兼有肝胃不和之证。胃脘痛病位主要在胃，常可旁及于肝。肝主疏泄，促进脾胃升降，分泌胆汁，以助消化；又有情志变化与肝的疏泄功能密切相关，故情志不畅则可影响脾胃升降以及胆汁的分泌，引起饮食不化，气机不畅而胃痛；气机郁滞，久而化热，即木亢乘土，故脘胁烦痛，嗳腐吞酸；热邪灼津，故口干口苦；舌质红，苔黄或白，脉弦滑，皆为肝胃不和之象。故无论是中焦虚寒型还是胃阴不足型胃脘痛都可兼以抑木安土为法。

3 用药经验

3.1 良附丸

黄教授认为，胃为五脏六腑之大源，因其有受纳腐熟水谷之功，以降为顺、通为用，有喜润恶燥、不易壅滞等特点，所以对于中焦虚寒型胃脘痛，黄教授常以温中散寒、理气和胃为法，常用方剂为良附丸，临床疗效显著。方中高良姜大温，主治暴冷、胃中冷逆；香附治心脾痛不可忍。二药相伍，胃得温煦，寒凝得散，气滞得通，疼痛自止。

3.2 益胃汤

对于胃阴不足证的胃脘痛，黄教授强调应以甘寒类药物养阴益胃生津为主，切忌用苦寒之药，因苦寒类药物败胃，且苦能燥湿，不利于病机；方用益胃汤，临床疗效显著。方中重用生地、麦冬，味甘性寒，养阴清热，生津润燥，为甘凉益胃之上品，共为君药；配伍北沙参、玉竹为臣，养阴生津，助生地、麦冬益胃养阴之力。冰糖濡养肺胃，调和诸药，为佐使药。诸药共奏养阴益胃之效。

3.3 化裁加减

3.3.1 抑木安土 无论是中焦虚寒型还是胃阴不足型胃脘痛都很有可能兼有肝克脾土证，黄教授常会在主方的基础上加减金铃子散。方中川楝子味酸微苦，酸者入肝，苦者能降，能引肝胆之热下行自小便出，黄教授强调川楝子剂量可小不可大，恐有伐肝之弊；延胡索苦辛性温，行气活血，擅长止痛。两药合用，即可行气活血止痛，又可疏肝泄热。

3.3.2 护胃制酸 在辨清寒热的基础上，黄教授强调任何一类型的胃脘痛均可加入护胃散（黄教授自拟方），包括乌贼骨、瓦楞子、白及、贝母、三七等制酸护胃之药。瓦楞子、乌贼骨制酸止痛，白及、贝母、三七粉消肿生肌，促进胃黏膜愈合。

3.3.3 靶药的运用 在辨证基础上黄教授还善用现代药理学研究靶药，如蛇舌草、冬凌草、半枝莲、山银花均有抗肿瘤作用，针对明确诊断为恶性肿瘤、慢性萎缩性胃炎、肠化高度恶化征象等的疾病，在辨病辨证基础上联合运用靶药，会取得事半功倍的效果。

4 病案举隅

4.1 病案一

患者1，女，53 岁，2019 年8 月2 日以“胃脘不适1 年余”就诊。患者1 年多前因胃脘隐痛不适，遂诊于贵州省人民医院门诊，胃镜检查示：慢性萎缩性胃炎；组织活检示：腺体轻-中度肠化。经西医治疗，效果不佳。现因饮食不节，导致胃脘隐痛不适加重，经朋友介绍就诊于黄教授门诊，症见：胃脘部隐痛，绵绵不休，胀满，空腹或进食生冷痛甚，得温则缓，偶有恶心、嗳气频发不适，便溏，面色萎黄，平素性情急躁，情绪激动时加重，精神饮食尚可，形体微胖，舌淡，苔薄白，脉弦紧。复查胃镜示：慢性非萎缩性胃炎；病理组织示：（胃窦、胃角、胃体）腺体轻-中度肠化。中医诊断：中焦虚寒之胃痛。治法：以温中散寒，抑木安土之法加靶药，拟方良附丸合金铃子散加减。处方如下：香附子15 g、高良姜12 g、乌贼骨15 g、白及粉10 g、刺猬皮15 g、瓦楞子12 g、延胡索12 g、川楝子10 g、大白芍20 g、蛇舌草15 g、冬凌草15 g、炙甘草6 g。六剂，水煎服，每日1 剂，分3 次服。2019 年8 月9 日二诊：患者诉服用上次药方后上述症状明显好转，因患者未忌口进食生冷后症状复发，再次就诊于黄教授门诊。舌脉较前未见明显变化，故宗前方加减。拟前方瓦楞子增加至15 g，去甘草，加半枝莲15 g，6 剂，水煎服，每日1 剂，分3 次服。2019 年8 月16 日三诊：患者诉服用前方后自认为已好转，但因患者进食生冷，上症复发，故继续前方加减，前方去瓦楞子15 g，6 剂，水煎服，每日1 剂，分3 次服。

按语：患者胃病日久，饮食不节，损伤脾阳，致健运失职，温煦不足，故胃脘部隐痛，绵绵不休，空腹或进食生冷痛甚，得温则缓；食积内停，气机不畅，则脘腹胀满；脾胃升降失职，浊阴不降，清阳不升，则恶心、嗳气、便溏；情志不舒致肝失条达，则情绪激动时胃痛加重；因脾阳虚衰，无力推动气血运行，脾之本色上行于面，则面色萎黄；舌脉象亦呈现中焦虚寒、肝胃不和之象。故以温中散寒、理气和胃、抑木安土为法。方中高良姜大温，主治暴冷、胃中冷逆，香附治心脾痛不可忍，合良附丸为温胃理气之意，二者共为君药；延胡索专理气止痛，川楝子专泄肝阳，两者合用为金铃子散之意，取其疏肝解郁、清肝泄热、活血止痛之功，白芍柔肝止痛敛肝阴，同为臣药；瓦楞子、乌贼骨收敛，制酸止痛，白及可治伤阴死肌，俱为佐药；甘草味甘，入中土使之肥沃，祛寒热阴阳之邪，为使药。结合患者病理活检示：腺体轻-中度肠化，故运用现代医学药理研究加用靶药蛇舌草、冬凌草取其抗肿瘤作用。故诸药合用共奏温散中寒、抑木安土、行气解郁止痛之功。二诊服用上方后胃脘痛好转，证实药已切病机，此乃中焦得以温煦，故宗前方加减，增加瓦楞子剂量，增强制酸止痛之功，去甘草，加用半枝莲15 g 以加强清热解毒、散瘀之功。三诊患者诉服用上述药后，胃脘不适感基本消失，宗前方加减，去瓦楞子。

4.2 病案二

患者2，男，82 岁，2018 年6 月10 日因“胃隐痛半年余”初诊。患者述胃脘痛半年余，曾自行于药店购买药物（具体不详）治疗，效果不著，较易反复，曾未行相关检查。现为求中医系统治疗，故求诊于黄教授，现症见：胃脘隐痛，绵绵不休，空腹痛盛，不欲饮食，吞吐苦酸、口苦口干，舌红绛少津而干，脉细数而弦。四诊合参，辨病辨证为胃阴不足证之胃脘痛。治宜益胃养阴，制酸止痛。拟方益胃汤合左金丸及护胃散加减。处方如下：石斛20 g、天冬15 g、麦冬15 g、生地15 g、肥玉竹15 g、黄精20 g、白及粉10 g、刺猬皮15 g、瓦楞子15 g、延胡索12 g、大白芍20 g、香橼片12 g、佛手片12 g、黄连12 g、吴茱萸3 g。6 剂，水煎服，每日1 剂，分3 次服。2018 年6 月17 日二诊：患者复诊自述服用上方后诸症减轻，口苦已无，稍有口干，其余症状同前。予上方去黄连、吴茱萸、刺猬皮，加炒二芽各15 g、鸡内金15 g，6 剂，水煎服，每日1 剂，分3 次服。2018 年6 月25 日三诊：患者诉服上药后，胃痛感消失，饮食恢复正常，舌红、苔薄白而干，脉细。于上方去白佛手、香橼，加豆蔻12 g、荷叶15 g，6 剂，水煎服，每日1 剂，分3 次服。2018 年7 月2 日四诊：患者述现已感觉良好，无胃痛、口苦等症状，稍有口干，食欲增强明显，继续予上方6 剂，水煎服，每日1 剂，分3 次服。

按语：本例患者胃病迁延不愈，致胃阴损耗，虚热内生，则胃脘隐痛，绵绵不休；胃阴不足，收纳失司，则饥而不欲食；肝气不舒，郁而生热，肝木克土，则吞吐苦酸、口苦口干；舌脉象亦呈现胃阴不足、肝火犯胃之象。故方中石斛味甘，补养五脏，养阴益精，久服厚肠胃，为君药；生地、天冬、麦冬味甘性寒，功擅养阴清热，生津润燥，为甘凉益胃之上品，玉竹养阴生津，加强益胃养津之力，黄精益脾胃，填精髓，肾精充足则五脏安矣，共为臣药；白及可治伤阴死肌，白芍柔肝止痛敛肝阴，黄连清心火以泻肝火，即所谓“实则泻其子”，肝火得清，自不横逆犯胃，还可清胃火，胃火降则其气自降，吴茱萸辛苦而温，辛能入肝散肝郁，苦能降逆，助黄连降逆止呕之功，同为佐药。瓦楞子制酸止痛，刺猬皮、延胡索活血化瘀，行气止痛，香橼、佛手疏肝理气，和胃止痛，俱为使药。诸药合用共奏养阴护胃、抑木安土之功。二诊：服用上方后诸证缓解，证实药已切病机，此乃胃中得以濡养，故宗前方加减，去黄连、吴茱萸、刺猬皮，加炒二芽15 g、鸡内金15 g 以消食开胃。三诊：患者服用上诉药后，胃脘痛基本消失，饮食恢复正常，故宗前方加减，去佛手、香橼，加豆蔻12 g、荷叶15 g，以升发清阳，化湿和胃。四诊：患者经上诉治疗后，诸证都已好转，宗前方服用6 剂加以巩固。

5 小结

黄教授治疗胃脘痛的病证规律是以区别中焦虚寒证及胃阴不足证、寒热分型为重点。寒证温中散寒，予理气和胃之良附丸（高良姜、香附）合护胃散（乌贼骨、白及、贝母）；热证予益胃养阴、抑木安土之益胃汤（麦冬、生地、肥玉竹）合护胃散同上。在此辨证基础上善用现代药理学研究靶药，如蛇舌草、冬凌草、半枝莲、山银花均有抗肿瘤作用，针对明确诊断恶性肿瘤、慢性萎缩性胃炎、肠化高度恶化征象等疾病，在辨病辨证的基础上联合运用靶药，取得事半功倍的效果。