基于循证理念指导的干预方案在ICU获得性衰弱患者中的护理效果

陆志英，梁进丽，李冬芬，徐二喜，柯颜基

佛山市南海区第四人民医院 重症医学科，广东 佛山 528211

0 引言

ICU获得性衰弱是重症患者一种常见的并发症，以四肢瘫痪、肌肉萎缩、难以摆脱呼吸机、反射性减弱等为主要临床表现，该并发症一旦发生，不仅会增大临床治疗难度，且患者痛苦程度升高，机械通气时间及住院时间延长，严重情况下可导致患者死亡[1]。研究指出，ICU患者并发症获得性衰弱后，机体的远期恢复情况比较差，无法有效恢复身体功能，进而影响生活质量[2]。现阶段，临床尚无确切的方案治疗ICU获得性衰弱，因此其预防及护理工作就具有非常重要的作用[3]。本院ICU治疗及护理患者期间，应用了基于循证理念指导的干预方案，应用后取得较好的护理效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究对象选取本院ICU患者104例，收治时间2019年3月-2021年8月，将其按照随机数表法分组，对照组与观察组各纳入52例，本研究经伦理委员会审核通过。对照组中男29例，女23例；年龄21～76岁，平均（42.35±6.51）岁；急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ（APACHEⅡ）等级：Ⅰ级28例，Ⅱ级24例；外科大手术后17例，多发伤15例，重症肺炎7例，慢性阻塞性肺疾病急性加重期7例，急性心力衰竭3例，重症胰腺炎3例。观察组中男27例，女25例；年龄23～80岁，平均（43.68±6.44）岁；APACHEⅡ等级：Ⅰ级26例，Ⅱ级26例；外科大手术后16例，多发伤15例，重症肺炎8例，慢性阻塞性肺疾病急性加重期6例，急性心力衰竭4例，重症胰腺炎3例。

纳入标准：①行机械通气治疗，且治疗时间24h以上；②年龄18岁以上；③ICU治疗时间超过7d；④意识清醒，可回应简单指令；⑤血流动力学相对稳定；⑥知情同意，自愿参与。排除标准：①神经肌肉疾病及四肢功能障碍由其他因素导致；②生命体征不稳定，伴有颅内压升高；③6个月内生存预期在50%以下；④存在意识障碍或严重精神疾病。经比较，两组一般资料无明显差异（P＞0.05）。

1.2 方法

对照组护理工作常规开展，包含生命体征指标密切监测、遵医嘱严格开展相应支持与帮助、营养支持，同时开展被动肢体活动训练、前屈锻炼等功能康复训练，每次20～40min，每天1～2次；此基础上，观察组应用基于循证理念的干预方案，具体如下。

1.2.1 建立循证护理小组

组长由护士长担任，组员为本科室护士，要求入组的护士护理经验丰富、专业理论知识扎实、护理技巧较高。

1.2.2 提出循证问题

结合既往临床实践，参照相关文献资料及临床资料，总结何为“ICU获得性衰弱”，并提出与之相关的常见护理问题，如“导致ICU获得性衰弱发生的相关因素”“预防ICU获得性衰弱的有效措施”“护理措施改进要点”等。

1.2.3 循证支持

根据提出的循证问题，在“中国知网”“万方数据库”等平台收集相关的资料，再结合护理专业临床经验和技能，制定相应的循证护理方案。

1.2.4 循证应用

（1）早期综合评估：患者入住ICU后，从第2d开始就会出现获得性衰弱的早期征象，如肌肉兴奋性降低，因此综合评估应在患者入住之后即开始，评估工作由专科医生、护理人员共同进行，结合评估结果制定针对性的预防及康复计划，由责任护士严格落实计划。

（2）多元化活动干预：①悬吊运动疗法；对于卧床应用镇静药物患者，自主运动无法开展，即可开展此项活动干预，在床边循环测力器辅助下吊起患者双腿，让其小腿平行于床面，小腿和大腿之间保持90°角，护士帮助开展骑自行车运动训练，根据患者情况合理确定训练时间和训练量，开始时每次训练5min，逐渐增加到每次20min，每周至少2次。②四肢神经肌肉电刺激治疗：治疗仪采用Vital-Stim，治疗由专业康复理疗师进行，采用矩形对称双相波形，频率、波宽、电荷、波幅分别设置为30～80Hz、700ms、1000Ω、25MA，电流在肌肉发挥作用后使肌肉收缩得到强化，促进机体收缩能力及血流量提高，每次30min，每天2次。③日常生活能力训练：医生及护士共同评估患者病情确定病情允许情况下开展此项训练，基本日常活动主要由患者独立完成，护士在旁边给予适当协助；协助患者坐在床边，双脚是否接触地面视病情而定，将患者躯干扶稳，待其独立、稳定坐着后将手松开，每次直立坐姿保持10～20min，每天1～3次，病情进一步稳定后协助患者在床旁站立，允许进行1～2小步的原地踏步，每次站立10～20min，每天1～3次。④游戏疗法：患者病情稳定但仍需机械通气时可开展此种疗法，开展前先了解患者的运动安好，再结合了解结果将有适当内容的视频互动游戏机安装好，接着将患者移动到床旁，引导患者模仿游戏视频中做出的动作，如拳击动作、网球动作，每次20min。⑤音乐疗法：借助体感共振疗法进行，刺激音频选择低音正弦波，治疗音乐采用《夜莺》《春之歌》等已经证实疗效较好的音乐，治疗时给患者戴上耳机，音量控制不超过60dB，每次20～30min，每天1～2次。

（3）血糖管理：开展强化胰岛素治疗，治疗期间严密监测患者血糖情况，构建多元化血糖管理模式，该模式以护士为主导，坚持多学科团队合作；结合患者个体情况，在保证营养的基础上控制糖分、脂肪等的摄入量。

（4）镇静镇痛管理：患者疼痛评估定时开展，要求护士能对其疼痛做出准确识别，再以镇痛优先的原则为指导，选择适当的镇静策略，使催眠镇静药物的用量减少；开展每日唤醒操作，并进行组织呼吸试验；意参照患者镇静镇痛水平评估结果，对镇痛镇静药物做出合理的选择。

1.2.5 应用效果评价

落实及执行循证护理方案过程中，要对患者生命状态、获得性衰弱相关的影响有因指标做出动态的监测，及时评价护理效果，根据护理效果，结合患者状态，及时调整、优化护理方法。

1.3 观察指标

观察ICU获得性衰弱发生情况，分别于入住ICU第1d、第3d、第7d进行，参照的诊断标准为《2014年美国胸科协会ICU获得性衰弱诊断指南标准》；记录机械通气时间、ICU住院时间；分别于干预前、干预后评估患者肌力，采用英国六级肌力评定法（MRS），项目共6个，总分60分，分数越高表示肌力越强；分别于干预前、干预后评估患者日常生活活动能力，采用Barthel指数（BI），条目共10个，总分100分，分数越高表示日常生活活动能力越强。

1.4 统计学分析

采用SPSS 20.0统计分析，平均数±标准差（）表示计量资料，利用t检验，数（n）和率（%）表示计数资料，利用χ2检验，P＜0.05表明差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 ICU获得性衰弱发生率比较

两组入住ICU第1d的获得性衰弱发生率无明显差异（P＞0.05）；观察组入住ICU第3d、第7d的获得性衰弱发生率显著低于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 观察组与对照组ICU 获得性衰弱发生率比较[n（%）]

2.2 机械通气时间、ICU住院时间比较

观察组机械通气时间、ICU住院时间均显著低于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 观察组与对照组机械通气时间、ICU 住院时间比较（）

表2 观察组与对照组机械通气时间、ICU 住院时间比较（）

2.3 干预前后MRS、BI评分比较

干预前，两组MRS、BI评分无明显差异（P＞0.05）；干预后，观察组MRS、BI评分显著高于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 观察组与对照组干预前后MRS、BI 评分比较（）

表3 观察组与对照组干预前后MRS、BI 评分比较（）

3 讨论

ICU患者多数是危重症患者，其在治疗期间不允许家属陪伴，因而清醒后无法获得家属的安慰，再加上病痛的折磨，导致负面情绪很容易产生，进而使治疗依从性降低，不利于后续治疗及康复[4-5]。从本质上看，ICU获得性衰弱属于神经肌肉障碍，发生后会延长其住ICU时间、机械通气时间及总住院时间，这不仅会使家庭负担增加，且致死率也会有一定的升高，远期生活质量也会受到影响[6]。基于循证理念指导的干预方案是一种具有较强规范性的护理干预方法，其在坚持循证理念的基础上，通过提出循证问题-查找循证证据-制定干预方案的步骤开展护理工作，有助于增强护理的预见性与合理性，进而提高护理效果[7-8]。基于循证理念指导的干预方案实施后，护理人员会全面的强化心理疏导工作，有效沟通患者，给予其充分的鼓励，使其不良情绪得到缓解，提高治疗依从性[9]。基于循证理念是临床上一种新型理念，相比传统理念其更具有优势，以相关循证为基础，支撑其理论应用，以患者为基础，为患者营造个性化护理康复环 境[10]，降低各种负面因素对患者康复产生的影响，强化治疗效果，改善患者临床症状，有助于患者及早康复，缩短康复周期，及早出院，摆脱病痛折磨。同时利用其护理模式还有助于改善患者生活质量，降低病症对患者日常生活产生的影响，改善身体肌力，强化自身机体功能，帮助患者树立治疗自信心，以积极心态面对疾病，应用价值显著，具有较高的推广优势。临床上较多的学者对其开展研究，如学者胡凯等[11]在27例重症急性胰腺炎患者预防ICU获得性衰弱的护理研究中提出用过合理的护理干预可有效改善患者病症，并以实际的案例为对象开展分析，患者经过护理后有效的缩短康复周期，各项症状得到及时控制，提升患者生活质量，参与使患者及早恢复健康。学者覃玲珊等[12]在早期护理干预对ICU—AW患者康复效果的影响分析过程中提出护理干预应用价值，可以为患者营造良好的康复环境，促使患者及早恢复身体机能，康复出院，这与本文研究结果相一致。

ICU患者由于病情严重，会伴有感觉和运动功能障碍，开展机械通气治疗、镇痛镇静治疗期间，制动机体的状态会长时间存在，导致严重的衰退生理功能，引发营养不良，造成肌蛋白的分解、合成失衡，最终诱发ICU获得性衰弱。研究指出，ICU患者无法自主活动情况下，全关节运动、肢体运动的适当被动开展可使ICU获得性衰弱的发生率相对降低。本研究发现，在入住ICU第1d时，两组的ICU获得性衰弱发生率无明显差异（P＞0.05），但在第3d和第7d时，观察组发生率显著低于对照组（P＜0.05），说明基于循证理念指导的干预方案应用到ICU患者护理中后，ICU获得性衰弱的发生率可有效降低，这可能与早期综合评估、尽早开展多元化活动干预等措施相关。此外，本研究发现干预后观察组的MRS评分显著高于对照组（P＜0.05），提示此种护理干预模式有助于将患者肌肉功能明显改善。

机械通气治疗是ICU患者常见的治疗手段之一，通常需要长时间进行，这会逐渐的降低呼吸机作用，加之慢性疾病的消耗，使呼吸肌无力，并形成呼吸机依赖，造成机械通气时间延长，不利于病情的恢复。本研究结果显示，经干预后，观察组机械通气时间、ICU住院时间均明显低于对照组（P＜0.05），提示基于循证理念指导的干预方案可使患者机械通气时间、ICU住院时间明显缩短，分析原因，可能相关于运动早期开展、不良情绪缓解等措施。此外，本研究还发现观察组干预后的BI评分显著高于对照组（P＜0.05），证实此种护理模式有助于促进患者日常生活活动能力升高。

综上所述，临床护理ICU患者时，应用基于循证理念指导的干预方案可显著降低ICU获得性衰弱发生率，促进患者尽早脱离呼吸机，尽早转出ICU，康复出院。