补肾活血方联合针灸对高龄妇女妊娠率的影响

吴文娟，廖杰眉，张利

广东省湛江久和医院 中医科，广东 湛江 524057

0 引言

随着我国全面开放三孩政策，高龄妇女生育需求逐渐增加，且受晚婚晚育政策、工作生活压力等影响，高龄备孕妇女群体逐渐扩大[1]。当女性年龄＞35岁后，其卵巢储备功能会下降，受孕的概率明显降低，生育力在25.00%～50.00%间，且随年龄增长生育能力会相应下降[2]。目前较多高龄妇女难以自然受孕，且妊娠后流产、不良妊娠结局发生风险较高，需通过人工干预达到妊娠目的。体外授精-胚胎移植（IVF-ET）为临床常用的一种人类辅助生殖技术，可帮助高龄妇女实现妊娠目的，虽然近年来促排卵方案不断成熟，胚胎培养技术也逐步提高，但临床妊娠率也仅在30.00%～35.00%，且流产率较高[3]。中医药及针灸在不孕症治疗中具有悠久历史，随着中医临床不断深入研究，发现中医药在改善卵巢功能、子宫内膜容受性方面有积极作用[4]。中医认为，不孕责在肾虚，补肾活血方具有温补肾阳、和血调经的等功效，而针灸通过对相关穴位进行针刺可发挥培元固肾、调和气血之效[5]。本研究将补肾活血方联合针灸用于高龄妇女中，取得理想效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1月-2021年11月本院收治的424例高龄妇女，以治疗方法分组，对照组及中医干预组，每组各212例。治疗前两组各项基线资料相比，无显著差异（P＞0.05），见表1。

表1 一般资料（）

表1 一般资料（）

1.2 纳入、排除标准

纳入标准：①年龄＞35岁；②均有生育需求；③均符合IVF-ET适应证；④近期未接受激素治疗；⑤所有入选对象均同意此项研究，医院伦理委员会批准。

排除标准：①存在多囊卵巢综合征者；②合并自身免疫、内分泌疾病者；③合并卵巢囊肿、子宫肌腺症等疾病者；④合并严重肝、肾、心、肺等脏器疾病者；⑤合并生殖道感染者；⑥有治疗禁忌证者。

1.3 方法

选择2019年1月-2021年11月在本院拟IVFET的424例妇女作为研究对象，随机分成两组，每组各212例，即中医干预组和对照组。对照组未给予任何预处理采用COH+IVF-ET，中医干预组在进周前3个月及进入COH+IVF-ET期间连续给予补肾活血中药联合针灸治疗。

1.3.1 COH+IVF-ET方法

根据患者的情况以控制性超促排卵方案以长方案[1]为主打方案（B超检查双侧卵巢基础窦卵泡数≥5个，FSH≤12mIU/mL，AMH≥ 1ng/mL，卵巢储备功能较好的患者）。部分卵巢功能减退及年龄偏大的患者选用拮抗剂[2]或微刺激方案[3]。

1.3.2 中药治疗方法

进周前三个月益肾和血养卵方[4]调理三个月，期间经期改用调经方[5]。

促排第1天开始给予补肾活血1号方[6]，当至少1个卵泡直径≥15mm至下单前1天则改用补肾活血2号方[7]。肌注黄体酮当天直至移植后30天则换成安胎1号方[8]。临床上根据患者症状、体征、随证加减。以上中药均为配方颗粒，每日一剂，开水冲服，分两次服用，早晚饭后一个小时后服用。

1.3.3 针灸方法

促排卵第1天至下单当天，每天1次针灸。取2组穴位[9]交替使用，隔天交替一次（除血海、三阴交采用虚补实泻法，其余穴位取补法）。

（1）长方案：①月经第2～3天（卵泡期），B超检查了解子宫和双卵巢情况，若无直径≥10mm的残余卵泡或黄素化卵泡及其他生理性囊肿，给予长效GnRH-a（达菲林）3.75mg，约30～35天后，B超及血清激素检查。（黄体长方案则为经前1周给予长效GnRH-a 0.75～1.875mg，约14天后B超及血清激素检查。）②若降调节达标（E2＜50pg/mL，LH、FSH＜5mIU/mL，子宫内膜厚度＜5mm，窦卵泡直径＜8mm）后开始启动Gn剂。Gn 4天、Gn 6～7天、当卵泡平均直径14～16mm则每日常规B超及血清激素检测，根据检测结果，个体化调整Gn用量；③卵泡直径≥18mm的卵泡个数2～3个平均每个≥14mm卵泡E2水平大约200pg/mL时，结合血清孕酮水平进行扳机，注射HCG 4000-10000U。

（2）拮抗剂方案：①月经第二天测激素水检测激素水平，血E2＜50pg/mL，LH＜10Miu/mL，输给你测卵巢窦卵泡直径≤8mm，月经来潮第2～5天开始Gn促排卵；②定方案：促排第5或第6天开始家用拮抗剂0.25mg/天至HCG日；③灵活方案：当促排卵最大的卵泡直径12mm左右和E2＞300pg/mL或LH值＞10mIU/mL，E2＞150pg/mL、最大卵泡直径＞15mm使用GnRH拮抗剂；④至少3个FC≥17mm OR 2个FC卵泡≥18mm，且至少50%的FC≥15mm；E2值150pg/ml/follicle或E2上升缓慢；P值升高提示卵泡逐渐成熟时扳机。

（3）微刺激方案：①月经周期第三天B超检查，双侧卵巢窦卵泡直径≤8mm，开始促排卵；②促排卵方案：克罗米芬方案（CC），CC+HMG，HMG，来曲唑+HMG；③检测方法同COS长方案，至HCG注射。

以上三种方案均在注射HCG35-37h经阴道超声引导行穿刺取卵术，收集处理卵细胞，同时优化精子后予IVF，男方符合ICSI适应证行ICSI。取卵后第3天或5天（囊胚）予胚胎移植并予黄体支持,黄体酮40～60mg im qd或雪诺酮90mg塞阴道qd。

（4）益肾和血养方：菟丝子30g，枸杞子20g，覆盆子10g，杜仲15g，熟地黄15g，白芍10g，当归10g，川芎10g，女贞子15g，桑葚10g，黄精10g，鹿角霜10g，川牛膝10g，白术15g，鸡血藤15g，沙苑子10g。

（5）调经方：益母草15g，当归15g，川芎10g，熟地黄15g，白芍15g，赤芍15g，五灵脂10g，泽兰10g，丹参15g，制香附12g，川牛膝10g。

（6）补肾活血1号方：菟丝子30g、枸杞子20g、覆盆子10g、女贞子10g、桑葚10g、桑寄生10g、续断10g、熟地黄15g、白术10g、当归10g、益母草15g、丹参10g、醋香附10g、川芎10g、白芍15g、黄精10g。

（7）补肾活血2号方：菟丝子30g、枸杞子20g、覆盆子10g、五味子10g、淫羊藿10g、紫河车3g、桑寄生10g、续断10g、熟地黄15g、白术10g、当归10g、益母草15g、丹参10g、醋香附10g、川芎10g、白芍15g。

（8）安胎1号方：菟丝子30g、桑寄生15g、续断15g、杜仲15g、党参15g、黄芪30g、白术20g、山药30g、酒萸肉15g、枸杞子15g、当归10g、熟地黄15g、白芍15g、炙甘草6g。

1.4 观察指标

（1）参照《中药新药临床研究指导原则》[6]，比较中医干预组治疗前、治疗3个月后肾虚积分差异，肾虚积分量表包括畏寒肢冷、夜尿频多、腰膝酸软、下肢浮肿等，各项0～3分，总分越高表明肾虚症状越严重。应用月经积分量表对中医干预组治疗前、治疗3个月后进行测评，包括月经周期、经血量、颜色、性状、腰部坠胀、乳房胀痛等，各项0～3分，总分越高表明症状越严重。

（2）比较中医干预组治疗前、治疗3个月后性激素水平差异，抽取空腹静脉血3～5mL，以3000r/min离心10min，取上清液待测，应用AIA-900型全自动免疫分析（日本东曹株式会社），以化学发光法对两组E2、LH、FSH水平进行检测。

（3）比较中医干预组治疗前、治疗后3个月子宫内膜容受性指标差异，应用彩色多普勒超声测量两组子宫内膜厚度、搏动指数（PI）、阻力指数（RI）。

（4）记录两组获卵数、优质胚胎率（优质胚胎数/受精卵个数×100.00%）、胚胎移植数，按照WIH评分系统，胚胎分数为碎片程度、细胞数、对称性程度三者评分相加之和，若得分≥7分则为优质胚胎。

（5）移植30天予阴道超声检测孕囊、胎芽、胎心等确定临床妊娠情况。若宫内超声可见孕囊确定为临床妊娠。

2 结果

2.1 中医干预组治疗后肾虚、月经积分的变化

中医干预组经3个月治疗后，肾虚积分、月经积分低于治疗前（P＜0.05），见表1。

表1 中医干预组治疗前后肾虚、月经积分比较（，分）

表1 中医干预组治疗前后肾虚、月经积分比较（，分）

2.2 中医干预组治疗后基础性激素水平变化（IVF-ETz）

中医干预组经3个月治疗后，E2水平高于治疗前，LH、FSH水平低于治疗前（P＜0.05），见表2。

表2 中医干预组治疗后基础性激素水平变化（）

表2 中医干预组治疗后基础性激素水平变化（）

2.3 中医干预组子宫内膜容受性改变

中医干预组经3个月治疗后，子宫内膜厚度较治疗前高，PI、RI较治疗前低（P＜0.05），见表3。

表3 中医干预组子宫内膜容受性改变（）

表3 中医干预组子宫内膜容受性改变（）

2.4 两组获卵数、优质胚胎率、胚胎移植数比较

中医干预组获卵数、优质胚胎率均较对照组高（P＜0.05），两组胚胎移植数相比，无显著差异（P＞0.05），见表4。

表4 两组获卵数、优质胚胎率、胚胎移植数比较（）

表4 两组获卵数、优质胚胎率、胚胎移植数比较（）

2.5 两组临床妊娠率比较

中医干预组临床妊娠率为51.89%（110/212），较对照组39.15%（83/212）高（χ2=6.933，P=0.008）。

3 讨论

女性生育力与年龄有密切关系，其生育力高峰多在20～30岁，之后生育力可随年龄增长而下降。大量文献表示，在IVF过程中，随女性年龄上升，特别是过了35岁后可获得卵母细胞数量会减少，体外受精率、临床妊娠率均会明显降低[7]。

中医理论认为，肾藏精、主生殖，冲任二脉，充盈天葵，与脏腑有密切关系，肾精亏虚为导致不孕症的重要病机。朱丹溪言：“求子之道，莫如调经”，中医药治疗不孕症强调“种子比先调经”，认为血瘀为导致女子不孕的重要病机[8]。肾虚、血瘀互为因果，肾虚使得气血难以下行导致血瘀，血瘀阻脉络可阻碍肾气生化、肾阴滋养，加重肾虚，形成恶性循环，故对高龄不孕女性的治疗原则应以补肾活血为主[9]。本次所用补肾活血方中菟丝子、覆盆子、熟地黄有补肾固精、益精填髓之效，可俾阴生阳，淫羊藿有补肾阳、固本助孕之效，川芎、当归、香附、丹参有活血化瘀、调经止痛等功效，合用可行气疏肝，使全方补而不滞，黄精、续断可补肾强身，桑寄生可补益肝肾、养血安胎，白术可止汗安胎，女贞子可滋补肝肾，紫河车可益气养血、温肾补精，五味子可养阴固精，全方相辅相成，温而不躁，补而不滞，可发挥摄精助孕、补肾固精、活血化瘀、养血安胎等功效。现代药理亦证实，菟丝子、紫河车具有雌激素样作用，可发挥与雌激素相似的作用，改善女性排卵障碍，熟地黄可提高机体免疫作用，补肾类中药可改善子宫血供，增加子宫内膜营养，滋阴养血类中药可提高子宫孕激素、雌激素受体含量，活血化瘀类中药可扩张子宫内膜血管，改善微循环[10]。

虽然补肾活血方治疗不孕症有一定效果，但中药口服存在依从性差等缺点，单一应用该药方临床效果可受到限制。针灸具有源远流长、安全有效等优势，通过循经取穴度相关穴位刺激可起到温经通络、散寒祛瘀、调和气血等功效。通过针刺太溪可补益肾阴，针刺关元、天枢可温阳壮肾、补益气血，针刺三阴交可滋阴养血，针刺足三里可通经活络、补益气血，针刺血海可养血祛风，针刺子宫可疏通气血、调节经络，针刺诸穴可调和气血、阴阳[11]。针药联合应用可增强补肾活血之效，改善患者病情。

本次研究结果显示，中医干预组治疗后肾虚、月经积分均较治疗前低，分析原因可能为针药联合可调整整体，实现个体化治疗，发挥调和冲任、补肾固精、活血调经等作用，从改善肾虚及月经症状[12]。中医干预组治疗后各项性激素水平均与治疗前有显著差异，分析原因可能为针灸可改善机体内分泌功能，恢复激素水平，中药方中药物可发挥雌激素样作用，提高子宫雌激素、孕激素受体含量[13]。中医干预组治疗后子宫内膜厚度、RI、PI与治疗前有显著差异，分析原因可能为针药联合可加快子宫内膜血流速度，改善盆腔微循环，利于促进子宫内膜生长，从而改善子宫内膜容受性[14]。中医干预组临床妊娠率、优质胚胎率等均与对照组有显著差异，分析原因可能为针药联合可调节机体内分泌，改善卵巢、子宫血供，促进胚胎着床，提高临床妊娠率，还可改善卵母细胞血供，提高卵细胞质量，对子宫内膜种植条件进行优化，从而提高优质胚胎率[15]。

综上所述，补肾活血方联合针灸可有效改善高龄妇女性激素水平、子宫内膜容受性、临床症状，利于提高优质胚胎率、胚胎移植数等，提高临床妊娠率，值得应用。