循证医学案例研究法在住院医师规范化培训中的应用

别凤杰 赖米林 徐飚 王蕾 刘晓雁

广州中医药大学第二临床医学院乳腺科，广州 510120

住院医师规范化培训是医学生从课堂走向临床的开始，不仅是医学生成长的关键阶段，也是提高临床工作效率的重要环节［1-2］。作为住院医师规范化培训基地，广州中医药大学第二临床医学院乳腺科接受了部分临床专科培训任务。参加规范化培训的住院医师（住培医师）快速了解不同学科专业知识［3］，同时还要面对不同科室不同的教学方法［4］，对住培医师的学习能力提出了很大的挑战。循证医学（evidence-based medicine，EBM）是临床工作的依据来源［5］，案例研究（case-based learning，CBL）是适应临床工作的最快捷手段［2］，两者是课堂学习不能提供的，也是住培医师最缺乏的［2，6］。EBM 结合CBL 法在住培医师的临床教学中越来越多地被应用［7-8］，取得了良好的教学效果。

对象与方法

1、教学对象

选择2021年4月至12月广州中医药大学第二临床医学院在乳腺科进行临床轮训的住培医生24 名进行研究。根据入科时间限定的教学模式分组，4月至7月入科的为对照组共11名（男生4名，女生7名），采用传统教学法，8月至12月入科的为试验组共13 名（男生6 名，女生7 名），采用循证医学案例研究教学法。

2、教学方法

2.1、对照组 即传统授课式教学法进行临床带教，通过入科宣教手册、临床小课及科室常见病种临床路径对住培医师进行培训。

2.2、试验组 在传统教学法的基础上，以案例为引导，以住培医生为主体，引导学生在诊断和治疗方面提出需要解决的问题，并寻找证据，独立提出诊疗方案。（1）寻找证据。①文献检索：正确熟练使用数据库（如知网、万方、Pubmed、Uptodate、Cochrane等），通过设定关键词，检索中英文文献，并尝试查询专业网站寻找疾病相关共识指南。②质量评价：应用临床流行病学及EBM 质量评价标准，从证据的真实性、重要性和实用性做出具体评价。（2）形成结论。引导学生讨论、分析，让学生自己形成诊断，并通过研究各方面的资料，尝试建立最佳治疗方案。

3、评价方法

3.1、问卷调查 采用不记名方式进行，问卷内容涉及是否激发学习兴趣、临床参与意识、提出临床问题能力、信息获取能力、分析解决问题能力、对理论知识的理解和记忆、接诊的自信心共7个项目，每个项目满分10分。

3.2、出科考试成绩 两组出科考试采用同一试卷，满分100分，考试形式包括客观选择题及病例分析主观试题。

4、统计学分析

采用SPSS 19.0 软件进行统计分析，符合正态分布的计量资料以（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，计数资料以例（%）表示，采用χ2检验。检验水准α=0.05，P＜0.05为差异有统计学意义。

1、一般情况

结果

两组的性别、轮训时间、入科诊疗方案知晓率及既往接受EBM 培训方面，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

表1 两组住培医生的一般情况

2、问卷调查情况

共发放问卷24份，收回24份，有效率100%。试验组学生对EBM-CBL 教学模式的评价显著高于对照组学生对传统教学法的评价，在激发学习兴趣、临床思维能力、信息获取能力、提高接诊自信心及提高能力与传统教学法比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表2。

表2 两组住培医生的问卷调查情况（分，±s）

表2 两组住培医生的问卷调查情况（分，±s）

注：试验组采用循证医学案例研究教学法，对照组采用传统教学法

组别试验组对照组t值P值例数1311学习兴趣6.08±2.024.00±1.55-2.7850.011临床思维能力6.62±1.664.00±1.34-4.190＜0.001信息获取能力7.00±1.355.00±1.48-3.4520.002接诊自信心6.23±1.923.45±1.37-4.0030.001提问能力6.23±1.924.00±1.90-2.9240.008对理论理解记忆5.46±1.904.55±1.86-1.1880.248临床参与意识5.08±2.433.55±1.86-1.7060.102

3、出科考试成绩

两组出科考试成绩、主观题与客观题间得分比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表3。

表3 两组住培医生的考试成绩情况（分，±s）

表3 两组住培医生的考试成绩情况（分，±s）

注：试验采用循证医学案例研究教学法，对照组采用传统教学法

组别试验组对照组t值P值例数1311出科成绩88.00±5.5887.00±6.63-0.4010.692客观题成绩53.69±4.8953.27±3.50-0.2380.814主观题成绩34.31±1.4332.45±3.11-1.9250.067

讨论

1、EBM教育能够使学生更好地应对信息时代和知识更新的挑战

住院医师规范化培训是医学生教育的重要组成部分，是以临床思维、临床技能培训为主的重要阶段，是医学生走向工作岗位的必经之路，但在具体的培训实施过程中仍然存在一些尚待解决的问题［9］。随着信息技术在教学中的应用［10］，传统的经验教学模式仍以培训中的课堂或临床讲授为主，学生被动接受，学习知识迁移能力低。因此，我们结合国家住培医师管理建设要求，针对本院乳腺科的专科特色，引入EBM 的案例教育模式，使住培医师由知识的被动吸收者转变为学习的主动设计者；使学生在有限的时间内，以临床问题为基础，掌握最有用和最迫切需要的知识，实现学习的优化。

1982年McMaster 大学率先对住院医师进行了以患者问题为中心的自学课程培训，其基本思想和方法就是当今循证医学实践的初型。目前，许多发达国家都在改进本科生、研究生和继续教育课程的教学目的和方法，强调EBM和以问题为基础的自我教育式的学习方式［11-12］。本研究的传统教学模式，即在学生入科后即对住培医生进行入科基础教育以及科室基本病种临床路径的培训，使学生能够快速接手科室的日常医疗工作。但住培医生已经不同于刚步入临床的大学本科实习生，需要承担一线临床住院医师工作任务，要求具备有一定的临床思维［13-14］。因此，通过EBM的方法学培训，使学生将文献检索技术和评价临床研究质量的方法灵活应用于临床，同时组织学生通过临床案例进行“以问题为中心”的EBM 实践［15-16］。利于培养住培医生的循证思维与临床思维能力，养成利用现代知识载体，坚持自我教育的习惯，而带教老师从传播临床医学知识转变知识互动，实现“翻转课堂”［17-18］。

2、EBM教育可以弥补传统医学教育对现代临床实践的不足

尽管在本研究中两组学生出科考试成绩之间没有显著性差距［19-20］，更多归因于我们对住培医生的考核仅以基础概念及疾病的基础诊疗为主，并未设置一些有争议且目前尚未统一认识的问题，而临床上的医学问题往往并非在书籍或授课中都有标准答案。因此，使学生能够了解EBM 的概念和理念；使学生掌握自我更新知识和临床技能的方法和技巧［21-22］；促进学生建立以证据为基础的医疗行为模式；学会实践EBM，学会查寻、评价和正确应用他人从事EBM的研究结果，才有可能成为一名走出校门的终身医学自我教育者。

从问卷调查的研究结果亦可看出，案例研究的EBM 教学法获得了住培医生更多的肯定，在激发学习兴趣、提高临床思维能力、提高信息获取能力、提高接诊自信心等方面较传统教学法差异均有统计学意义。EBM教育能够使学生更好地应对信息时代和知识更新的挑战［23-24］，是一种自我更新知识的途径，始终存在于整个从医生涯，是一种终生教育。

3、EBM教育未来可以更好地推进中医的国际化进程

本次纳入研究的人员均是中医或中西医结合住培医师。但在临床实践过程中，发现关于高水平中医临床证据严重不足，获得高质量的系统评价素材十分有限［25-26］。中医EBM 发展滞后，尽管中医药学强调个性化的辨证治疗和整体观，但通过EBM 教育，使学生认识到这门学科目前的发展现状及其在中医领域发展的优势及不足，使他们进入临床以后可以利用在临床第一线的优势，科学、严谨地进行科研设计并提供高质量的研究结果［26-27］，从而推动中医药的国际化进程。

总之，将EBM 的案例研究教学模式引入中医院校住培医师的培训中有着广泛的前景，不仅能培养住培医生主动学习与解决问题的能力，还将对其正确医学观的树立及今后临床实践行为的规范具有重要意义。